Lampiran 4

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada:
Yth...........................
di ….
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Putu Ayu Intan Permatasari
NIM : 15C11561
Pekerjaan : Mahasiswa semester VII Program Studi Ilmu Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali
Alamat : Jalan Tukad Balian No. 180 Renon, Denpasar-Bali
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Saudara untuk bersedia
menjadi responden dalam penelitian saya yang berjudul ”Hubungan Peran
Pengawas Menelan Obat (PMO) terhadap Kepatuhan Pasien Tuberculosis (TBC)
Menelan Obat”, yang pengumpulan datanya akan dilaksanakan pada tanggal …
s.d…. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan peran
Pengawas Menelan Obat (PMO) terhadap kepatuhan pasien Tuberculosis (TBC)
menelan obat. Saya akan tetap menjaga segala kerahasiaan data maupun informasi
yang diberikan.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian, kerjasama
dari kesediaannya saya mengucapkan terimakasih.

Denpasar,
Peneliti

Putu Ayu Intan Permatasari

NIM: 15C11561