Lampiran 2

Lembar Kuesioner

Hubungan Peran Pengawas Menelan Obat (PMO) terhadap Kepatuhan

Pasien Tuberculosis (TBC) Menelan Obat di Puskesmas IV Denpasar Selatan

Kode Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal Pengisian :
A. Petunjuk:
1. Bacalah baik-baik setiap pertanyaan dibawah ini
2. Pernyataan dibawah ini menyatakan tentang peran pengawas menelan
obat (PMO) pasien Tuberculosis (TBC)
3. Mohon beri tanda [√] pada jawaban yang sesuai dengan pernyataan
4. Untuk data umum mohon beri tanda [√] pada kolom yang telah
disediakan
5. Harap diisi dengan jujur dan benar
6. Jawaban yang anda berikan dijamin kerahasiaannya

B. Data Umum:
1. Nama (Initial) :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
3. Umur : ….... tahun
4. Pekerjaan : PNS Pegawai Swasta
Wirausaha Lainnya…….
Ibu Rumah Tangga
 Kuesioner

Jawaban
No. Pernyataan Skor
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20