KUISIONER PERKESMAS

Kuesioner Perkesmas
A.    Identitas Responden
Petunjuk pengisian
1.      Bacalahpertanyaan tentang dat pribadi bapak/ibu berikut ini dengan seksama
2.      Isilah titik-titik denganjawaban singkat
3.      Berilah ytanda checlist (√ )pada kolom yang disediakan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
4.      Dimohonuntuk mengisi seluruh pertanyaan dalam kuisioner ini
  

1.      Umur : .......tahun

2.      Jenis kelamin : Laki-laki
Perempuan

3.      Pendidikan : SD
SMP
SMA/Sederajat
Sarjana
4.      Pekerjaan :

B.     Pengetahuan

Petunjuk Pengisian
1.      Berikan tanda silang (X) pada salah satu pilihan jawaban yang dianggap tepat atau paling sesuai
menurut pendapat Bapak/Ibu
2.      Dimohon untuk mengisi seluruh pertanyaan dalam kuesioner ini
 

1.      Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita hipertensi ( darah tinggi )
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
d. Sangat tidak perlu
2.      Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita kencing manis
a.    Sangat perlu
b.    Perlu
c.    Tidak perlu
d.   Sangat tidak perlu

3.      Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap penderita kencing manis secara berkelompok
a.    Sangat perlu
b.    Perlu
c.    Tidak perlu
d.   Sangat tidak perlu

4.      Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap penderita hipertensi ( darah tinggi ) secara
berkelompok
a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu

5.      Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita TB Paru

a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu

6.      Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita kusta

a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu

7.      Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap anak BGM / kurang gizi
a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu

8.      Perlukan dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap ibu yang mempunyai anak kurang gizi
a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu

9.      Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap penderita TB Paru secara berkelompok
a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu

10.  Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap penderita kusta secara berkelompok
a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu
11.   
12.  Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita gangguan jiwa
a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu

13.  Perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan terhadap keluarga yang mempunyai anggota keuarga
dengan gangguan jiwa
a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat perlu

14.  Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap ibu hamil dengan risiko tinggi
a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu

15.  Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita ulkus DM

a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu

16.  Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap bayi lahir dengan berat badan rendah
a.       Sangat perlu
b.      Perlu
c.       Tidak perlu
d.      Sangat tidak perlu