Kuisioner

Determinan Kepatuhan Keluarga Dalam Membantu Pengobatan Penderita

Skizofrenia Di Wilayah Kerja Puskesmas Martapura 1

LEMBAR PERSETUJUAN
INFORMED CONCENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
No HP/Telp :
Menyatakan bersedia menjadi subjek penelitian (responden) dalam penelitian ini
Nama : Tarisa Aulia
NIM : 2010912120011
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Judul : “Determinan Kepatuhan Keluarga Dalam Membantu Pengobatan
Penderita Skizofrenia Di Wilayah Kerja Puskesmas Martapura 1”

Persetujuan ini saya berikan secara sukarela dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Saya telah diberikan penjelasan dan kesempatan untuk bertanya mengenai
hal-hal yang belum dimengerti. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan
menjawab semua pertanyaan dengan sejujur-jujurnya.
Banjarbaru, 2024
Responden

( )
A. Karakteristik Penderita Skiofrenia
1. Nama :
2. Alamat :
3. Usia :
a. Remaja (12-25 tahun)
b. Dewasa (25-45 tahun)
c. Lansia (>45 tahun)
4. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
5. Durasi Masa Sakit : …tahun

B. Karakteristik Keluarga yang Membantu Pengobatan Pasien Skizofrenia

1. Nama :
2. Alamat :
3. Usia :
a. Remaja (12-25 tahun)
b. Dewasa (25-45 tahun)
c. Lansia (>45 tahun)
4. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
5. Pendidikan Terakhir : a. Tidak Sekolah
b. Tidak Tamat SD/MI
c. Tamat SD/MI
d. Tamat SMP/MTS
e. Tamat SMA/MA
f. Tamat Diploma/PT
6. Status Kekerabatan : a. Orang tua
b. Anak
c. Kakak/Adik
d. Suami/Istri
e. Paman/Bibi/Keponakan
f. lainnya
7. Lama Merawat