LAMPIRAN

DEPARTEMEN EPIDEMIOLOGI
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS HASANUDDIN

Kantor: Bagian Epidemiologi FKM Unhas Lt. III, Jl. Perintis Kemerdekaan X Tamalanrea Makassar
Telp. 0411-588249 Fax. 0411-588249 E-mail: epid_fkm@yahoo.com

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nurpatwa Wilda Ningsi

NIM : K012171079

Pekerjaan : Mahasiswa Pascasarjana FKM UNHAS

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh

Pemberian Logoterapi terhadap Harga diri Penderita Kusta di RS
Tadjuddin Chalid Kota Makassar”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan
akibat yang merugikan bagi Bapak/ Ibu. Kerahasiaan semua informasi
akan dijaga dan hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika
Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, maka saya mohon kesediaan
untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan dan
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan. Atas perhatian
dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Demikian persetujuan ini, saya bersedia menjadi informan dalam

penelitian ini secara sukarela dan tanpa paksaan.

Makassar, …………… 2019

(Tanda Tangan)
Data Responden
Kode Responden

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan. Kemudian jawablah pertanyaan
sesuai dengan keadaan anda yang sesungguhnya. Apabila terdapat
pertanyaan yang tidak dimengerti dapat menanyakannya kepada pihak
kami.
1. Karakteristik Demografi
a. Nama : …………………………………………
b. Alamat : …………………………………………
c. Usia : ........ tahun
d. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
e. Status pernikahan : a. Menikah
b. Belum menikah
c. Duda/Janda
f. Pendidikan Terakhir : a. Tidak sekolah d. SMU/SMK
b. SD e. Diploma/ Sarjana
c. SMP f. Lain-lain

g. Pekerjaan : a. Tidak bekerja e. Petani

b. TNI/POLRI f. Pelajar/ Mahasiswa
c. Wiraswasta g. IRT
d. PNS h.Lain- Lain____________
2. Karakteristik Penyakit Kusta
a. Tipe Kusta : a Tipe Kering atau Paucibacillary (PB)
b. Tipe basah atau Multibaciallary (MB)
b. Tingkat kecacatan kusta : a. Tingkat 0
b. Tingkat 1
c. Tingkat 2
c. Lama menderita kusta: ……………bulan
 Kuesioner Harga Diri

Kode Responden

Rosenberg Self Esteem Scale

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

Berikut ini disajikan sepuluh buah pernyataan yang berkaitan
dengan perasaan anda secara umum. Berilah tanda centang (√) di kolom
jawaban, dengan kriteria sebagai berikut:
a. Sangat Setuju (SS) dengan pernyataan tersebut;
b. Setuju (S) dengan pernyataan tersebut;
c. Tidak Setuju (TS) dengan pernyataan tersebut;
d. Sangat Tidak Setuju (STS) dengan pernyataan tersebut.
Jawablah secara jujur dan pilihlah jawaban yang benar-benar
menggambarkan diri anda

No Pertanyaan SS S N TS STS
1. Saya merasa bahwa diri saya cukup
berharga, setidak- tidaknya sama
dengan orang lain
2. Saya rasa banyak hal- hal yang baik
dalam diri saya
3. Saya merasa tidak menjadi orang yang
gagal
4. Saya rasa saya mampu mengerjakan
sesuatu seperti apa yang dapat
dilakukan orang lain
5. Saya tidak merasa tidak banyak yang
dapat saya banggakan pada diri saya
6. Saya menerima keadaan diri saya
 seperti apa adanya
7. Secara keseluruhan, saya puas dengan
diri saya
8. Saya berharap sata dapat lebih dihargai
9. Saya tidak pernah merasa tidak
berguna
10. Kadang- kadang saya merasa diri saya
tidak baik