Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth: Bapak / Ibu

Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa jurusan S1 keperawatan, STIKES

YARSI SUMBAR angkatan 2020, bahwa saya :

Nama : Yossy Gusmita

NIM : 19121420146

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan Pasien Dengan

Kecemasan Terhadap Skrining Covid19 Di IGD RSOMH Bukittinggi”, sehubungan

dengan hal tersebut mohon kesedian Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini

sebagai responden. Penelitian ini dilakukan untuk kepentingan ilmu pengetahuan dan tidak

memberikan konsekuensi atau akibat apapun dari Bapak/Ibu serta data yang diterima oleh

peneliti dijamin kerahasiaannya. Informasi yang Bapak/Ibu berikan hanya digunakan untuk

pengembangan pendidikan keperawatan dan tidak akan digunakan untk maksud lain.

Demikan atas perhatian yang saya sampaikan, saya ucapkan terimakasih.

Bukittinggi, Desember 2020

Peneliti

( Yossy Gusmita )
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan

penelitian dan menyatakan mengizinkan menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh

mahasiswa S1 Keperawatan STIKES YARSI SUMBAR yang bernama Yossy Gusmita

dengan judul “Hubungan Pengetahuan Pasien dengan Kecemasan Terhadap Skrining

Covid19 Di IGD RSOMH Bukittinggi”. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak

menimbulkan dampak negatif dan data mengenai responden dalam penelitian ini akan dijaga

kerahasiannya oleh peneliti. Demikian bantuan saya kepada anda, secara suka rela dan tidak

ada unsur paksaan dari siapapun saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Bukittinggi, Desember 2020

Responden,

(………………)
 Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

NO. Responden

1. Identitas Responden
Petunjuk Pengisian
Bapak/Ibu/Saudara/I dimohonkan untuk mengisi kuesioner ini dengan cara mengisi titik-
titik atau memberi tanda check (Ѵ) pada kolom yang sudah tersedia.
1. Umur : (tahun)
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
Perempuan
3. Pendidikan : Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana
4. Agama : Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Budha
5. Pekerjaan : Ibu RT
Pelajar
Mahasiswa
ASN
Swasta
Tidak Bekerja
Lainnya
 Lanjutan

2. Kuesioner Kecemasan

Petunjuk:

Silahkan baca setiap kalimat pernyataan dan beri tanda ceklis (v) yang

mengindikasikan pernyataan yang sesuai dengan anda. Tidak ada jawaban yang benar

atau salah.

Keterangan skala peringkat adalah: 0 = Tidak Pernah (TP)

1 = Kadang-Kadang (KK)

2 = Sering (S)

3 = HampirSelalu (HS)

KUISIONER Depression Anxiety And Stress Scale (Dass)

No PERTANYAAN TP KK S HS
1 Saya sulit untuk menenangkan diri
2 Saya menyadari mulut saya kering
3 Saya tidak pernah mengalami perasaan positif sama
sekali
4 Saya mengalami kesulitan bernafas (contoh:
bernafas cepat dan berat, sulitbernafas saat tidak
ada aktivitas fisik)
5 Saya kesulitan untuk berinisiatif melakukan sesuatu
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap situasi
7 Saya mengalami gemetar (contoh: ditangan)
8 Saya merasa bahwa saya menggunakan banyak energi
untuk gelisah
9 Saya mengkhawatirkan tentang situasi yang dapat
mengakibatkan saya panik dan membuat diri saya
tampak bodoh
10 Saya merasa bahwa tidak ada hal baik yang saya
tunggu di masa depan
11 Saya mendapati diri saya merasa gelisah
12 Saya sulit untuk tenang / relaks
13 Saya merasa rendah diri dan sedih
14 Saya tidak toleran terhadap apapun yang
Mengganggu saya dari mengerjakan sesuatu yang
 sedang saya kerjakan
15 Saya merasa saya mudah untuk panik
16 Saya tidak bisa antusias terhadap apapun
17 Saya merasa saya tidak berharga sebagai seseorang
18 Saya merasa saya agak mudahtersinggung
19 Saya menyadari reaksi jantung saya saat tidak ada
aktivitas fisik (cth: merasakan peningkatan denyut
jantung, jantung tidakberdetak 1 kali)
20 Saya merasa takut
21 Saya merasa bahwa hidup itu tidak berarti
TOTAL

Lanjutan

3. Kuesiner Pengetahuan Tentang Skrining Covid19

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (√) pada pernyataan yang menurut anda sesuai.!

B : untuk pernyataan yang menurut anda benar.

S : untuk pernyataan yang menurut anda salah.

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1. Skrining merupakan salah satu cara pencegahan
COVID-19
2. Untuk mencegah penularan COVID-19, setiap
pasien yang datang ke IGD harus melewati skrining
3. Skrining covid19 hanya ditujukan bagi penderita
dari luar daerah
4. Skrining COVID-19 secara efektif merupakan cara
untuk mengurangi penyebaran virus
5. Pencegahan penyebaran covid19 tidak dapat
dilakukan melalui skrining awal covid19
6. Pemindai termal (suhu badan),bukan merupakan
salah satu pemeriksaan dalam skrining covid19
7. Jika hasil skrining mengarah ke covid19 pasien
akan ditempatkan di ruangan isolasi
8. Rapid tes dan Swab tes merupakan skrining
covid19 lanjutan
9. Rapid tes memastikan seseorang terinfeksi covid19
10. Swab tes memastikan seseorang terinfesi covid19
atau tidak