SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden
Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama               : Waldi Isra Hadiansyah (ketua)

NIM                : BK118040

Program Studi : Kesehatan Masyarakat Universitas Bhakti Kencana

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Melalui Pengadaan bank

sampah dan menciptakan kemandiriian pemilahan aneka sampah“.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden. Semua
informasi dari hasil penelitian akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan
untuk kepentingan penelitian. Jika saudara/i bersedia, maka saya mohon kesediaan
untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan.

Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Ketua Kelompok PKM, Responden

(Waldi Isra Hadiansyah) (

)

KUESIONER PENELITIAN 

Jawablah pertanyaan berikut ini !

Identitas Responden

1. Nama (Inisial) :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan terakhir :

1) Tidak Sekolah/Tidak Lulus SD

2) SD

3) SMP                                                       

4) SMA

5) Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan :

1) PNS/Pensiunan PNS

2) POLRI/TNI/Pensiunan

3) Pegawai Swasta/Wiraswasta                   

4) Ibu Rumah Tangga

5) Petani

6) Lain-lain
Beri tanda ceklis ( √ ) untuk mengisi kolom jawaban yang telah disediakan !

NO
Pertanyaan YA TIDAK KADANG
KADANG

1. Pernahkah terpikir untuk mengurangi hasil sampah

2. Pernahkah terpikir untuk memilah sampah

3. Pernahkah terpikir untuk memanfaatkan sampah

4. Pernahkah terpikir untuk mendaur ulang sampah

5. Pernahkah mencoba untuk memisahkan sampah berdarkan

kategori

6. Pernahkah anda tahu bahwa sifat sampah ada yang mudah

terurai dan tidak mudah terurai

7. Pernahkah anda tahu bahwa sampah bisa menjadi sumber

penyakit

8. Pernahkan anda tahu bahwa produksi sampah setiap hari selalu

dalam jumlah yang besar

9. Pernahkah anda tahu bahwa jumlah sampah yang besar jika

dibiarkan akan berdampak buruk pada alam

10. Pernahkah anda tahu bahwa adanya sampah mampu

mempengaruhi kesehatan dan kualitas lingkungan

Terimakasih sudah bersedia responden dan ikut berpatisipasi dalam kegiatan yang kami lakukan.