Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Calon Responden Penelitian

Di

Wilayah Desa Tanjung Jati Kecamatan Kamal

Dengan Hormat,

Saya Maya Rosita Putri, Mahasiswa Program Studi STIKes Ngudia Husada
Madura saya akan melakukan penelitian tentang ”Pengaruh pemberian ekstrak daun sirsak
terhadap kejadian keputihan pada wanita usia subur” di desa tanjung jati kec. Kamal Kab.
Bangkalan untuk keperluan tersebut saya mohon partisipasinya anda (bersedia/tidak bersedia)
untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Apabila saudara menyetujuinya, maka saya mohon kesediaannya untuk

menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi responden.

Responden Bangkalan ………….2019

Hormat Saya

MAYA ROSTINA PUTRI

(………………………………)
NIM 1414201006
 Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk menjadi partisipan penelitian mahasiswa Progam Studi

Keperawatan STIKes Ngudia Husada Madura dengan Judul Penelitian “ Pengaruh pemberian

ekstrak daun sirsak terhadap kejadian keputihan pada wanita usia subur ”.

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak negatif dan data-

data mengenai saya dalam penelitian ini akan dirahasiakan. Semua berkas yang

mencantumkan identitas saya hanya akan digunakan untuk keperluan pengolahan data dan

bila sudah tidak digunakan akan dimusnahkan. Hanya peneliti yang dapat mengetahui

kerahasiaan data-data.

Demikian, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun saya bersedia

berperan serta dalam penelitian ini.

Bangkalan ………..2019

Responden

(....................................)
 Pilihan
Pertanyaan jawaban
I. Personal hygiene Ya Tidak
1. Vulva hygiene
a. Apakah anda membersihkan alat kelamin dari arah depan
ke belakang ?
b. Apakah anda membersihkan alat kelamin sebelum
melakukan hubungan seksual?
c. Apakah anda membersihkan alat kelamin dalam sehari 2
kali?
2. Penggunaaan sabun antiseptik
a. Apakah anda menggunakan sabun/cairan antiseptik daun
sirih?
b. Apakah anda menggunakan sabun/cairan sabun daun sirih
1kali dalam sehari?
3. Penggunaan celana dalam
a. Apakah anda mengganti celana dalam 2 kali sehari atau
jika terasa lembab?
b. Apakah anda menggunakan celana dalam yang menyerap
keringat seperti bahan katun?
4. Penggunaan pembalut
a. Apkah anda mengganti pembalut 2 kali dalam sehari?
II. Keputihan(flour albus)
1. Apakah anda mengalami salah satu atau lebih masalah
keputihan seperti warna cairan bening, tidak berbau, tidak
gatal dan jumlah cairan sedikit?
2. Apakah anda mengalami salah satu atau lebih masalah
keputihan seperti warna cairan kekuningan atau kehijauan,
berbau, gatal dan jumlah cairan banyak?

Petunjuk
1) Bacalah pertanyaan dengan teliti.
2) Mohon dijawab dengan memberikan tanda (√) pada kotak sebelah kanan sesuai
jawaban yang saudara pilih.
3) Mohon jawaban disesuaikan dengan apa yang anda ketahui tanpa ada unsur demi hasil
yang diinginkan.

Tanggal Pengisian Kuesioner :

1. Identifikasi Responden
a) No kode Responden :
1. DATA UMUM

1) Umur
a. <25 tahun
b. 25-35 tahun
c. > 35 tahun

2) Pendidikan

a. Tidak sekolah
b. SD/MI
c. SMP/MTS
d. SMA/MA
e. Peguruan tinggi/Akademi
3) Pekerjaan
a. Ibu rumah tangga
b. Swasta
c. PNS