Lampiran KTI

Lampiran
Lampiran 1
FORMULIR PENDAFTARAN KARYA TULIS ILMIAH
Nama :Wafiq Azizah
NIM :20191440119046
Peminatan :keperawatan maternitas
Topik : antenatal care
Judul Penelitian:
hubungan dukungan keluarga dengan kecemasan ibu hamil
menghadapi proses persalinan pada masa pendemi covid 19
Martapura, 20...
Menyetujui: Peneliti
Pembimbing
(Rusdiana, S.Kep.Ns.M.Kep) (...................)

NIK. 190272272011092032
YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI SEKOLAH TINGGI
ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA Terakreditasi LAM-PT Kes Nomor :
0506/LAM PT Kes/Akr/Dip/VIII/2017 Akreditasi B
SK. Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor : 460/KPT/I/2019
Jl. Samadi No. 01 RT.01 RW.01 Kel.JawaKec. Martapura Kota Kab.Banjar Kalimantan Selatan 70611 Telp/Fax 0511-4721812
Website :http://www.akperintanmartapura.ac.id ; e-mail : stikesintanmartapura@gmail.com
LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL/KARYA TULIS ILMIAH

MAHASISWA STIKES INTAN MARTAPURA
Nama : Wafiq Azizah
NIM :20191440119046
Judul KTI : hubungan dukungan keluarga dengan kecemasan ibu

hamil menghadapi proses persalinan pada masa pendemi
covid 19
TANGGAL BAB SARAN
Martapura,...............20...
Pembimbing
(Rusdiana, S.Kep.Ns.M.Kep)
NIK. 190272272011092032
Lampiran 3 :contoh bidang pengetikan)
X1
4cm
KATA PENGANTAR
Puji syukur ke hadirat Allah

SWT., atas segala karunia dan rahmat
yang diberikan-Nya sehingga saya
akhirnya dapat menyelesaikan karya
4 cm tulis ilmiah ini. 3 cm
Karya Tulis Ilmiah ini disusun
dalam rangka memenuhi salah satu syarat
untuk memperoleh predikat Ahli Madya
Keperawatan di Akper Intan Martapura……
3cm
X2 cm (1,3)
Keterangan: X1 = tempat pencantuman nomor halaman
X2 = tempat pencantuman nomor halaman

Lampiran 4 :(Contoh Pengetikan antara Judul Bab dan Awal Teks)
BAB I
2spasi
PENDAHULUAN
4 spasi
A.Latar Belakang
Berdasarkan nilai sosial budaya bangsa, orang tua dalam

keadaan lanjut usia mendapatkan tempat ……………………………………
1,5
Lampiran 5:(Contoh Halaman Judul)
GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP(S) TENTANG TUMBUH KEMBANG ANAK USIA 0-2
TAHUN(P) PADA IBU(O) KELAS IBU BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
ASTAMBUL(K) TAHUN 2017
(Huruf Courier, font 16 – 20, bold/tebal)
KARYA TULIS ILMIAH

(Huruf Courier, font 12, bold/tebal)
Diajukan Untuk Memenuhi Mata Kuliah Karya Tulis Ilmiah

Pada Program Studi Diploma Tiga Keperawatan STIKES
Intan Martapura
(Huruf Courier, font 12)
Oleh :
WAFIQ AZIZAH
NIM. 20191440119046
YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

STIKES INTAN MARTAPURA TAHUN
2017
Lampiran 6 bagian depan
(Contoh Halaman Pengesahan sebelum seminar proposal)
LEMBAR PERSETUJUAN PROPOSAL
Karya Tulis Ilmiah berjudul “ Pengaruh Metode Pendidikan Kesehatan

Tentang Kesehatan Reproduksi Terhadap Pengetahuan Dan Sikap Pada
Remaja Di SMK Negeri 1 Martapura Tahun 2015”
oleh.................. NIM......................telah disetujui untuk
dipertahankan di hadapan Tim Penguji seminar proposal STIKES INTAN
MARTAPURA.
Martapura, ...........2017
Pembimbing,
(...................)
NIP/NIK
Lampiran 7 bagian depan
(Contoh Halaman Pengesahan sebelum ujian KTI)
LEMBAR PERSETUJUAN KARYA TULIS ILMIAH
Karya Tulis Ilmiah berjudul “ Pengaruh Metode Pendidikan Kesehatan
Tentang Kesehatan Reproduksi Terhadap Pengetahuan Dan Sikap Pada
Remaja Di SMK Negeri 1 Martapura Tahun 2017”
oleh.................. NIM......................telah disetujui untuk
dipertahankan di hadapan Tim Penguji KTI STIKES INTAN MARTAPURA.
Martapura, ………………2017
Pembimbing,
(………………………………..)
NIP/NIK
Lampiran 8 :(Contoh Halaman Pengesahan setelah ujian KTI)

LEMBAR PENGESAHAN KARYA TULIS ILMIAH
Karya Tulis Ilmiah berjudul “ Pengaruh Metode Pendidikan
Kesehatan Tentang Kesehatan Reproduksi Terhadap Pengetahuan Dan
Sikap Pada Remaja Di SMK Negeri 1 Martapura Tahun 2015”
oleh.................. NIM......................telah diuji dan
dipertahankan di hadapan Tim Penguji KTI STIKES INTAN MARTAPURA.
Martapura, ………………….. 2017
Tim Penguji :
1. Penguji 1 :.....Nama lengkap (Tanda Tangan...)
2. Penguji 2 :.....Nama lengkap (Tanda Tangan...)
Mengetahui:
PJS Ketua Akademi Keperawatan Intan
Martapura,
(……....…………………………..)
NIP.
Lampiran 9 : Pernyataan tidak plagiat

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Karya tulis saya, Karya Tulis Ilmiah ini adalah asli dan
belum pernah diajukan untuk mendapat predikat Ahli Madya
Keperawatan baik dari Akademi Keperawatan Martapura
maupun Akademi Keperawatan lain.
2. Karya tulis ini adalah murni gagasan, rumusan, dan
penelitian saya sendiri, tanpa bantuan pihak lain,
kecuali arahan pembimbing.
3. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat
yang telah ditulis atau dipublikasi orang lain kecuali
secara tertulis dengan jelas dicantumkan sebagai acuan dalam
naskah dengan disebutkan naskah pengarang dan
dicantumkan dalam daftar pustaka.
4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyan dan
apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dan
ketidakbenaran dalam
pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi akademik
berupa pencabutan predikat yang diperoleh karena karya ini,
serta sanksi lainnya sesuai dengan norma yang berlaku di
perguruan tinggi ini.
Martapura, ......... 2017
Yang membuat pernyataan
(.....................)
NIM
Lampiran 10 :(Contoh Halaman Hak Cipta)
@2017
Hak Cipta ada pada Penulis
Lampiran 11: (Contoh Abstrak)
Pengaruh Metode Pendidikan Kesehatan Tentang Kesehatan Reproduksi
Terhadap Pengetahuan Dan Sikap Pada Remaja
Di SMK Negeri 1 Martapura Tahun 2015
Verra Novia Rahmi1, Sirajudin Noor2, Akhmad Rizani3
ABSTRAK
Permasalahan remaja seringkali berakar dari kurang-nya

informasi dan pemahaman serta kesadaran. Sehingga menimbulkan
perilaku seksual yang merugikan kesehatan fisik, mental, dan sosial.
Masalah ini dapat di cegah jika remaja berperilaku yang sehat dan
bertanggung jawab. Hal ini dapat terwujud ketika remaja memiliki
pengetahuan dan sikap yang sehat dan bertanggung jawab, termasuk
ketika bergaul dan berkomunikasi dengan teman dekat. Adapun tujuan
dari penelitian ini yaitu untuk mengidentifikasi pengetahuan dan sikap
remaja tentang kesehatan reproduksi sebelum dan sesudah diberikan
pendi-dikan kesehatan dan menganalisis pengaruh metode pendidikan
kesehatan terhadap pengetahuan dan sikap remaja tentang kesehatan
reproduksi.Jenis penelitian ini adalah Quasi-eksperimen dengan
rancangan pre dan post test design, dengan populasi seluruh siswa SMK
Negeri 1 Martapura, teknik sampel yang digunakan yaitu purposive
sampling dengan jumlah sampel 20 orang. Hasil dari penelitian ini
menyatakan ada pengaruh metode pendidikan kesehatan terhadap
pengetahuan dan sikap remaja tentang kesehatan reproduksi di SMK
Negeri 1 Martapura yang dilakukan dengan uji wilcoxon signed rank test
untuk pengetahuan dan uji T-Test untuk sikap, yaitu didapat tingkat
kemaknaan p=0,00 < 0,05. Yang berarti H0 ditolak dan Ha di
terima.Penelitian ini di sarankan kepada petugas kesehatan, guru, dan
orang tua agar dapat membekali remaja dengan informasi tentang
kesehatan reproduksi, sehingga remaja memiliki pengetahuan dan sikap
yang baik.
Kata Kunci : pengetahuan, sikap, kesehatan reproduksi
1. Mahasiswa STIKES INTAN MARTAPURA, dededs21@gmail.com

2. Dosen STIKES INTAN MARTAPURA, Judin178@gmail.com
3. Dosen Poltekkes Banjarmasin Prodi Keperawatan,.........
EFFECT OF HEALTH EDUCATION METHOD OF KNOWLEDGE AND
ATTITUDES OF ADOLESCENT REPRODUCTIVE HEALTH
IN STATE SMK 1 Martapura YEAR 2015
Verra Novia Rahmi1, Sirajudin Noor2, Akhmad Rizani3
ABSTRACT
Adolescent problems often stem from a lack of information and

understanding and awareness. Sexual behavior causing adverse physical,
mental, and social. This problem can be prevented if teenagers behave
healthy and responsible. This can happen when young people have the
knowledge and healthy attitudes and responsible, including when to get
along and communicate with close friends. The purpose of this study is
to identify the knowledge and attitudes of adolescents about
reproductive health before and after the health education methods and
analyze the effect of health education on knowledge and attitudes of
adolescents about reproductive health. The study was Quasi-
experimental design with pre and post test design, with the entire
population of students of SMK Negeri 1 Martapura, sampling technique
used is purposive sampling with a sample of 20 people. Results of this
study declare no influence methods of health education on knowledge
and attitudes of adolescents about reproductive health in SMK Negeri 1
Martapura performed by Wilcoxon test signed rank test and the
knowledge test for T-Test for attitude, which gained significance
level p = 0, 00 <0.05. Which means H0 is rejected and Ha accepted.From
the above description can be submitted several suggestions that the
health workers, teachers, and parents in order to equip young people
with information about reproductive health, so that young people have
the knowledge and a great attitude.
Keywords: knowledge, attitudes, reproductive health
1. Nursing Student : dededs21@gmail.com

2. Lecture of STIKES Intan Martapura : Judin178@gmail.com
3. Lecture of Poltekkes Banjarmasin Prodi Keperawatan :
Lampiran 12
CARA PENULISAN DAN CONTOH PENULISAN
DAFTAR PUSTAKA MENURUT SISTEM HARVARD
A. Kelompok Buku dan Karangan Ilmiah Lain

1. Pengarang pribadi (personal author)
Cantumkan nama semua penulis. Jumlah penulis bisa sampai dengan
enam orang. Apabila lebih dari enam, sebutkan hanya tiga nama
pertama saja. Kemudian di belakangnya ditulis et al. nama keluarga
didahulukan, nama tidak huruf besar semua, koma hanya diberikan di
antara dua nama, kata penghubung dan hanya diberikan pada sebelum
nama terakhir.
Contoh: Wark K. and Warner C., 1981, Air Pollution : Its Origin and
Control, Harper and Row
2. Editor (Compiler), pimpinan (Chairman) sebagai pengarang.

Dickerson OB and Baker WE, 1994. Practical Ergonomics and Work with
Video Display Terminal. In : Carl Zens. Eds. Occupational Medicine.
3th ed. London : Mosby.
3. Bab dalam buku (Chapter in book)

Hugo V. The New Product Development Process, 1984, In : Kotler P,
ed. Marketing Management : Analysis, Planning and Control. 5th ed.
New Jersey : Prentice and Hall.
4. Penulis adalah suatu Organisasi (Organization as Author and

Publisher)
Virginia Law Foundation, 1987, The Medical and Legal Implications
of Aids. Charlottesville : The Foundation.
5. Naskah yang diterbitkan di Proceeding (Published Proceeding Paper)

Payne JF, et al, 1993, Proceeding of the Water Environment
Federation 66th Annual Conference.
6. Kertas Kerja Kongres (Conferrence Paper)

Harley NH. Comparing radon daughter dosimetric and risk moels, 1985
In: Gammage RB, Kaye SV, eds. Indoor Air and Human Health.
Proceeding of the Seventh Life Sciences Symposium : 1984 Oct 29-31
: Knoxville (TN) Chelsea (MI)
7. Disertasi dan Thesis

Satoto, 1990, Pertumbuhan dan Perkembangan Anak, Pengamatan Anak
Umur 0-18 Bulan di Kecamatan Mlonggo, Kabupaten Jepara, Jawa Tengah
(Disertasi)
8. Paten (Patent)
Harreed JF, Knight AR and Melntyre JS. Inventors. Dow Chemical
Company, Assignee, Epoxidation Process. UN Patent 3, 654, 317, 1972
Apr.4.
9. Makalah tanpa dicantumkan nama penulis (no author given)
The Determination of Sulfate in Surface Water. Domestic Water,
Sewage, Industrial Waste, Leachate and Health Samples by Automated
Ion Chromatography, Laboratory Service Branch, Ministry of
Environment and Energy : Etobicoke, Ontario, Canada, 1992
10. Makalah laporan teknis ilmiah (Technical Report)

Oake RJ and Norton RI, 1982 In : The Photochemical Organic Carbon
Analyser, an Evaluation, Technical Report TR 186, Water Research
Centre : Medemham Buckshire.
B. Jurnal (Journals)
1. Karangan Berkala Standar (Standart Journal Article)

Roichers A and Richer, 1993, V.A New Relationship between Air
Pollutant Inhalation and Cancer. Archives Environmental Health
2. Penerbitan Badan atau Lembaga Resmi (Corporation Author)World

Health Organization, 1984, A Programme for Controling Acute
Respiratory Infection in Children and Memorandum from WHO Meeting.
Bull. WHO.
3. Makalah tanpa dicantumkan nama penulis (no author given)

Anonymous. Coffe Dringkring and Cancer of the Pancreas (editorial)
Br Med J. 283: 628
4. Makalah dalam bahasa asing (article in a foreign language)

Tsubota N, Meguro T and Ogata, 1979, M Epidemiological study on
respiratory symptoms in Okayama Prefecture: With specific reference
to the prevalence rate of persistent cough and phlegm. J Public
Health (in Japanese)
5. Volume dengan suplemen (volume with supplement)

Li A, Doucette WJ and Andrean AW, 1994, Chemosphere. (Suppl. 4);
6. Pokok persoalan dengan suplemen (issue with supplement)

Gardos G, Cole JO, Haskell D, Marby D, Oaine SS and Moore P, 1988
The Natural History of Tardive Dydkenesia. J Clin Psychopharmacol
(4 Suppl).
7.Berkas Bernomor (Journal Paginated by Issue)

Samini BS, 1995, The Environmental Evaluation: Commercial and
Home. Occup Med: State of the Art Reviews.
C. Materi lain yang dipublikasi (Other Published Material)
1. Artikel dalam surat kabar (newspaper article) atau majalah umum

(magazine article). Cara penulisan menurut aturan adalah sebagai
berikut:
a)Nama penulis dan judul ditulis sama seperti dalam majalah ilmiah
b)Disusul nama surat kabar/majalah umum, tahun, bulan, tanggal
c)Cantumkan halaman dan kolomnya (majalah umum biasanya tanpa
kolom)
Contoh:
Rensberger B and Specter B CFCs may be destroyed by natural
process. The Washington Post 1989 Aug 7; Seet A:2 (col.5).
2.Audiovisual (audiovisual)
AIDS epidemic; the physician role (video-recording). Cleveland
(OH): Academy of Medicine Cleveland, 1987.
3.Materi yang sah (legal material)

U.S. Environmental Protection Agency. Comprehensive Report on the
KPEG (Potassium Polythylene Glycolate) Process for Treating
Chlorinated Wasted; Office of Research and Development, Risk
Reduction Engineering Laboratory, National Technical Information
Service: Springfields, VA, 1990: EPA-600/2-90-005
4.Peta (map)
Scotland (topographic map). Washington National Geographic
Society. 1981
D. Materi yang tidak Dipublikasikan (unpublished material)

1.Di dalam pers (in press)
Lillywhite HB and Donald JA. Pulmonary Blood Flow Regulation in
an Aquatic Snake Science. In Press.
2. Artikel yang sedang dicetak (in press)

Dennis, RL., Using the Regional Acid Deposition Model to
Determine the Nitrogen Deposition Airshed of the Chespeake Bay
Watershed, In : Atmospheric Deposition to the Great Lakes and
Coastal Water; Baker J, Ed. Society of Environmental Toxicology
and Chemistry; Pensacola FL. In Press.
Contoh Penulisan Tabel
Selain itu juga dikeluarkan Pb atau timah hitam, oksida nitrogen,
hidrokarbon, asap/partikel dan bau-bauan yang tidak sedap.
Perbandingan bahan pencemar udara yang dikeluarkan oleh kendaraan
bermotor bensin dan kendaraan solar (diesel) dapat dilihat pada Tabel
2.2.
Tabel 2.2
Perbandingan BahanPolusi Kendaraan Berbahan Bakar Bensin dan solar di Jalan
Raya Ahmad Yani Banjarbaru Bulan Januari Tahun 1998
KENDARAAN BERMOTOR
MACAM GAS/POLLUTANT BENSIN SOLAR
CO +++ +
SO2 + ++
Pb (Alkaly-lead) ++ -
NO2 + +
Hidrokarbon + +
Asap/partikel + +++
Bau Busuk + +++
Sumber: Umar Fahmi Achmadi, Kursus Dasar-dasar AMDAL, Universitas
Indonesia 1988, hal. 12
PERNYATAAN SIAP SEMINAR PROPOSAL
Mahasiswa yang tersebut di bawah ini:
Nama : .........................................
NIM : .........................................
Judul KTI : .........................................
.........................................
Dinyatakan siap untuk mengikuti seminar proposal.
Demikian surat pernyataan ini dan dapat dipergunakan seperlunya.
Martapura, ........………………2017
Pembimbing,
(………………………………..)
NIP/NIK
PERNYATAAN SIAP UJIAN KTI
Mahasiswa yang tersebut di bawah ini:
Nama : ..........................................
NIM : ..........................................
Judul KTI : ..........................................

..........................................
Dinyatakan ini saya menyatakan siap untuk mengikuti ujian Karya

Tulis Ilmiah (KTI).
Demikian surat pernyataan ini dan dapat dipergunakan seperlunya.
Martapura, ............2017
Pembimbing,
(………………………………..)
NIP/NIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
Terakreditasi LAM-PT Kes Nomor : 0506/LAM PT Kes/Akr/Dip/VIII/2017 Akreditasi B
Martapura,
Nomor : 420/ 05/ YBIP/AKPER- Mtp Kepada Yth :
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Study Pendahuluan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penulisan Karya

Tulis Ilmiah (KTI) bagi mahasiswa STIKES Intan Martapura,
maka dengan ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
memberikan kesempatan pada mahasiswa kami untuk memberikan
izin study pendahuluan sesuai dengan tujuan penelitian yang
telah ditetapkan.
NAMA :
NIM :
Judul :
Penelitian
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
Pjs KETUA,
Hj. Zubaidah, SST.S.Kep.MPH

NIP. 196411301986032011
Martapura,
Nomor : 420/ .05/ YBIP/AKPER- Mtp Kepada Yth :
Lampiran : - Kepala BP2T Kota
Banjarbaru
Perihal : Permohonan Izin Penelitian KTI Di –
Mahasiswa STIKES Intan Martapura Tempat
Yayasan Banjar Insan Prestasi
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penulisan Karya

Tulis Ilmiah (KTI) bagi mahasiswa STIKES Intan Martapura,
maka dengan ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
memberikan kesempatan pada mahasiswa kami untuk memberikan
izin penelitian sesuai dengan tujuan penelitian yang telah
ditetapkan.
NAMA :
NIM :
Judul :
Penelitian
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
Pjs KETUA,
Hj. Zubaidah, SST.S.Kep.MPH

NIP. 196411301986032011
Martapura,
Nomor :420/.05//YBIP/Akper-Mtp Kepada Yth Bapak/Ibu :
Lampiran : ....................
Perihal :Permohonan Bimbingan KTI Di –
Mahasiswa STIKES Intan Tempat
Martapura
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penulisan Karya Tulis

Ilmiah (KTI) bagi mahasiswa STIKES Intan Martapura, maka kami
mohon kesediaan Bapak/ibu untuk memfasilitasi proses
bimbingan KTI pada Mahasiswa kami yang tersebut di bawah ini
:
N a m a :
NIM :
Judul :
Tempat :
Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terimakasih.
PJS Wakil Ketua I

Bidang Akademik
Rusdiana, S.Kep.Ns.M.Kep.
NIK. 197202272011092032
Martapura,
Nomor :420/05. /YBIP/Akper-Mtp Kepada Yth Bapak/Ibu :
Lampiran : 1. .................
Perihal :Permohonan Uji KTI Mahasiswa 2. .................
STIKES Intan Martapura Di -
Tempat
Sehubungan dengan telah selesainya proses penulisan

Proposal/Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa STIKES Intan Martapura,
maka dengan ini kami mohon kesediaanya Bapak/Ibu untuk menguji
proposal/ KTI mahasiswa kami dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah
(KTI)
N a m a :
NIM :
Judul Penelitian :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Demikian disampaikan atas kerjasama yang baik,diucapkan

terimakasih.
PJS Wakil Ketua I

Bidang Akademik
Rusdiana, S.Kep.Ns.M.Kep.
NIK. 197202272011092032
BERITA ACARA SEMINAR KARYA TULIS ILMIAH

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI STIKES
INTAN MARTAPURA
Pada hari ini……………………………… tanggal………… bulan………………………tahun…………………

bertempat diruang………………………………………STIKES INTAN MARTAPURA telah
dilaksanakan seminar proposal Karya Tulis Mahasiswa:
Nama :
Nim :
Judul Proposal :
Dengan Susunan Penguji sebagai berikut :

Penguji Nama Penguji Nilai Ujian TTD Hasil Akhir
Nilai Ujian
I
Nilai = I + II
2
II
Dewan penguji menyepakati bahwa hasil ujian atas nama mahasiswa

terebut di atas adalah sebagai berikut:
a. Nilai Angka
………………
b. Nilai Mutu Huruf
………………
Berdasarkan hasil tersebut maka Proposal Karya Tulis tersebut di atas
dinyatakan**) :
1. Dapat dilanjutkan tanpa perbaikan;
2. Dapat dilanjutkan dengan perbaikan dalam waktu …… (………) hari;
3. Diganti dengan judul penelitian:
4. Mengulang seminar proposal *).

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Martapura,...............................
Mahasiswa Teruji Ketua Tim Penguji,
Nama : Nama :
Berita acara ini rangkap 2:

1. Untuk mahasiswa teruji 1 lembar
2. Untuk arsip 1 lembar
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Lingkari yang dipilih
YAYASAN BANJAR INSAN
PRESTASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN
LEMBAR PENILAIAN UJIAN PROPOSAL

NAMA : ........................................
NIM : ........................................
JUDUL KARYA TULIS:........................................
.........................................
TANGGAL UJIAN
:........................................
No Komponen Skor (0–4 ) Nilai
A SISTEMATIKA PENULISAN (BOBOT 2)
1 Kesinambungan antar alinea, BAB dalam proposal
2 Ada tidaknya pengulangan kata yang tidak perlu
3 Cara penulisan kepustakaan/rujukan
JUMLAH NILAI : 3 =
B ISI TULISAN ( BOBOT 3 )
1 Kejelasan rumusan masalah
2 Kejelasan pentingnya permasalahan
3 Kejelasan tujuan penelitian
4 Kerangka teoritis
5 Ketepatan metodelogi
JUMLAH NILAI : 5 =
C PENYAJIAN / PRESENTASI ( BOBOT 2)
1 Kesesuaian waktu
2 Kejelasan intisari
3 Kelengkapan komponen penyajian
JUMLAH NILAI : 3 =
D TANYA JAWAB / DISKUSI (BOBOT 3)
1 Penguasaan terhadap isi tulisan
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi yang sistematis,
logis dan relevan terhadap pertanyaan penguji
JUMLAH NILAI : 2 =
NILAI = A + B + C + D =
10
Martapura..........
Penguji
(..................)
YAYASAN BANJAR INSAN
PRESTASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN
LEMBAR PENILAIAN UJIAN KTI

NAMA :......................................
NIM :......................................
JUDUL KARYA TULIS:.....................................
.....................................
TANGGAL UJIAN :......................................
No Komponen Skor(0-4 )
A SISTEMATIKA PENULISAN
1 Kesinambungan antar : alinea, BAB
2 Ada tidaknya pengulangan kata yang tidak perlu
3 Cara penulisan kepustakaan/rujukan
JUMLAH SKOR :4 =
B ISI TULISAN
1 Kejelasan rumusan masalah
2 Kejelasan tujuan penelitian
3 Kesesuaian masalah dengan : metode
Kesesuaian masalah dengan : pengumpulan, analisa data dan
4
pembahasan
5 Kesimpulan sesuai dengan tujuan
6 Saran bersifat operasional
JUMLAH SKOR :6 =
C PENYAJIAN / PRESENTASI
1 Kesesuaian waktu
2 Kejelasan intisari
3 Kelengkapan komponen penyajian
JUMLAH SKOR :3 =
D TANYA JAWAB / DISKUSI

1 Penguasaan terhadap isi tulisan
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi yang sistematis, logis dan
relevan terhadap pertanyaan penguji
JUMLAH SKOR : 2 =
NILAI = (A+B+C+D):4 =
Martapura,......
Penguji
(....................)
YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI SEKOLAH TINGGI
ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA Terakreditasi LAM-PT Kes Nomor :
0506/LAM PT Kes/Akr/Dip/VIII/2017 Akreditasi B
LEMBAR MENGHADIRI UJIAN PROPOSAL/ KARYA TULIS ILMIAH

Nama :
NIM :
Nama / Tanda Tangan

No Hari/Tanggal Judul Proposal
NIM Pembimbing Penguji
6
LEMBAR PERBAIKAN UJIAN PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

Nama :.......................................
NIM :........................................
Judul Proposal :..................................
No BAB SARAN PERBAIKAN
Martapura,...............
Penguji/Pembimbing
(......................)
SUSUNAN KTI
BAGIAN DEPAN :
1. HALAMAN JUDUL
2. LEMBAR PERSETUJUAN (sebelum ujian proposal dan ujian KTI,tanda
tangan hanya pembimbing),SETELAH KTI JADI LEMBARAN BELAKANG
3. LEMBAR PENGESAHAN (setelah acc KTI, tanda tangan lengkap pembimbing,
penguji, dan PJS Ketua)
4. LEMBAR PERNYATAAN TIDAK FLAGIAT
5. HAK CIPTA
6. ABSTRAK (INDONESIA)
7. ABSTRACT (INGGRIS)
8. KATA PENGANTAR
9. DAFTAR ISI
10. DAFTAR TABEL
11. DAFTAR GAMBAR
12. DAFTAR SINGKATAN
13. DAFTAR LAMPIRAN
BAGIAN BELAKANG (LAMPIRAN) :

1. KELENGKAPAN PROPOSAL :
a. SURAT PERMOHONAN BIMBINGAN PROPOSAL (Dikeluarkan oleh TU diketahui
oleh WADIR I)
b. SURAT STUDI PENDAHULUAN (TU)
c. LEMBAR KONSUL PROPOSAL( diketahui pembimbing)
d. SURAT PERSETUJUAN UJI PROPOSAL /SIAP SIDANG PROPOSAL (diketahui
pembimbing)
e. SURAT MOHON DIUJI PROPOSAL (Dikeluarkan oleh TU diketahui oleh WADIR
I)
f. LEMBAR MENGHADIRI UJIAN PROPOSAL
g. LEMBAR PERBAIKAN PROPOSAL YANG SUDAH DIUJIKAN (diketahui pembimbing
dan penguji)
2. SURAT PERMOHONAN BIMBINGAN KTI (Dikeluarkan oleh TU diketahui oleh

WADIR I)
3. SURAT PERMOHONAN FASILITAS PENELITIAN
4. SURAT IZIN PENELITIAN DARI KESBANGLINMAS
5. SURAT IZIN PENELITIAN DARI PUSKESMAS/RUMAH SAKIT
6. SURAT KETERANGAN SELESAI PENGAMBILAN DATA (dari tempat penelitian)
7. LEMBAR KONSUL HASIL PENELITIAN
8. SURAT PERSETUJUAN DIUJI KTI /SIAP SIDANG KTI(diketahui pembimbing)
9. SURAT MOHON DIUJI KTI ( Dikeluarkan oleh TU diketahui oleh WADIR I)
h. LEMBAR MENGHADIRI UJIAN KTI
10. KUISIONER
11. HASIL REKAPITULASI
12. HASIL PERHITUNGAN STATISTIK
13. LEMBAR PERBAIKAN KTI YANG SUDAH DIUJIKAN DAN LEMBAR PERSETUJUAN
PERBAIKAN(diketahui pembimbing dan penguji)
14. RIWAYAT HIDUP
KETERANGAN :
- Setelah Ujian Kti dan di Acc Pembimbing dan Penguji, Semua File
Disimpan Dalam File Ms Word Dan Pdf
- File Disusun Per Bab
- Bagian karya tulis yang berupa gambar, tanda tangan harus di scan
dengan jelas
-
PROSEDUR MENGIKUTI UJIAN KARYA TULIS ILMIAH
1. Mendaftarkan diri ke unit penelitian 3 hari sebelum ujian

dilaksanakan, dengan memperlihatkan kelengkapan bagian depan dan
bagian belakang susunan KTI
2. Menyerahkan lembar persetujuan mengikuti ujian KTI dari
pembimbing
3. Hari dan waktu ujian sudah disepakati bersama mahasiswa,
pembimbing dan penguji
4. Mencatatkan dirinya pada buku pendaftaran ujian KTI yang sudah
disediakan di Unit Penelitian
5. Memintakan surat permohonan di uji KTI pada Bagian Umum yang
sudah disetujui oleh Ka unit penelitian
6. Menyerahkan draft KTI pada pembimbing dan penguji 2 ( dua) hari
sebelum ujian dilaksanakan.
7. Sehari sebelum ujian melapor kebagian perlengkapan untuk
persiapan ruangan.
8. Tidak jadi maju pada ujian pada waktu yang ditentukan segera
melapor ke bagian unit penelitian, pembimbing dan penguji
9. Satu jam sebelum ujian, mahasiswa sudah siap diruang ujian
KEWAJIBAN MAHASISWA SESUDAH MENGIKUTI UJIAN KTI
1. Membuat artikel
2. Menyerahkan KTI yang sudah diprint pada kertas A4 80gram : 1
rangkap
3. Menyerahkan CD yang berisi file KTI lengkap dan artikel:
- Cover depan, halaman judul, lembar pengesahan, lembar
pernyataan, hak cipta, abstrak, abstract, kata pengantar,
daftar isi, daftar tabel, daftar gambar, daftar singkatan ,
daftar lampiran,
- BAB I – BAB V
- DAFTAR PUSTAKA
- LAMPIRAN-LAMPIRAN
- RIWAYAT HIDUP
4. File yang diserahkan dalam format MS Word
5. Jilid dan dan file diserahkan ke Bagian Unit Penelitian paling
lambat 15 hari setelah pelaksanaan ujian KTI
BAGAN ALUR PROSES BIMBINGAN KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA STIKES INTAN MARTAPURA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
1. PROPOSAL KTI
PEMBAGIAN PEMBIMBING
UNIT PENELITIAN :
Surat Permohonan Bimbingan, FORM PENDAFTARAN
KTI
PEMBIMBING :
1. Menghadap pembimbing dengan membawa surat
permohonan bimbingan 2. Persetujuan judul
UNIT PENELITIAN :
1. Daftar judul 2. pengantar untuk surat studi
pendahuluan
PEMBIMBING:
Konsul Proposal Sampai acc
PERSIAPAN UJIAN Proposal :

Menghadiri Ujian Proposal 6x
Menyesuaikan jadwal pembimbing dan penguji untuk
ujian proposal
UNIT PENELITIAN :
1. Mendaftar Untuk Ujian proposal
2. Meminta surat untuk uji proposal
UJIAN PROPOSAL
PERBAIKAN PROPOSAL
UNIT PENELITIAN :
Surat Pengantar Fasilitasi Penelitian
PENGAMBILAN DATA
2. HASIL KTI MAHASISWA

Menghadiri Ujian KTI
Mengolah data (editing,Koding,Tabulating,Analisis)
PEMBIMBING Konsultasi
Hasil sampai ACC
Unit Penelitian
- Konsultasi jadwal Ujian Hasil
Mahasiswa
- Menghubungi Pembimbing dan Penguji
Unit Penelitian :
- Mendaftar untuk ujian Hasil
- Meminta surat untuk uji Hasil
- Penyuluhan Kesehatan
- Ujian Hasil
- Perbaikan Hasil
- Membuat naskah publikasi
Unit Penelitian
- Kumpul Laporan, CD, SAP dll

Lampiran KTI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran KTI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

FORMULIR PENDAFTARAN KARYA TULIS ILMIAH

Nama :Wafiq Azizah

Peminatan :keperawatan maternitas

Topik : antenatal care

(Rusdiana, S.Kep.Ns.M.Kep) (...................)

LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL/KARYA TULIS ILMIAH

Nama : Wafiq Azizah

Judul KTI : hubungan dukungan keluarga dengan kecemasan ibu

Puji syukur ke hadirat Allah

Keterangan: X1 = tempat pencantuman nomor halaman

X2 = tempat pencantuman nomor halaman

Berdasarkan nilai sosial budaya bangsa, orang tua dalam

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Untuk Memenuhi Mata Kuliah Karya Tulis Ilmiah

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

(Contoh Halaman Pengesahan sebelum seminar proposal)

LEMBAR PERSETUJUAN PROPOSAL

Karya Tulis Ilmiah berjudul “ Pengaruh Metode Pendidikan Kesehatan

(Contoh Halaman Pengesahan sebelum ujian KTI)

LEMBAR PERSETUJUAN KARYA TULIS ILMIAH

Karya Tulis Ilmiah berjudul “ Pengaruh Metode Pendidikan Kesehatan

Tentang Kesehatan Reproduksi Terhadap Pengetahuan Dan Sikap Pada

Remaja Di SMK Negeri 1 Martapura Tahun 2017”

oleh.................. NIM......................telah disetujui untuk

dipertahankan di hadapan Tim Penguji KTI STIKES INTAN MARTAPURA.

Lampiran 8 :(Contoh Halaman Pengesahan setelah ujian KTI)

Karya Tulis Ilmiah berjudul “ Pengaruh Metode Pendidikan

Kesehatan Tentang Kesehatan Reproduksi Terhadap Pengetahuan Dan

Sikap Pada Remaja Di SMK Negeri 1 Martapura Tahun 2015”

oleh.................. NIM......................telah diuji dan

dipertahankan di hadapan Tim Penguji KTI STIKES INTAN MARTAPURA.

Martapura, ………………….. 2017

1. Penguji 1 :.....Nama lengkap (Tanda Tangan...)

2. Penguji 2 :.....Nama lengkap (Tanda Tangan...)

Lampiran 9 : Pernyataan tidak plagiat

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Permasalahan remaja seringkali berakar dari kurang-nya

Kata Kunci : pengetahuan, sikap, kesehatan reproduksi

1. Mahasiswa STIKES INTAN MARTAPURA, dededs21@gmail.com

Verra Novia Rahmi1, Sirajudin Noor2, Akhmad Rizani3

Adolescent problems often stem from a lack of information and

Keywords: knowledge, attitudes, reproductive health

1. Nursing Student : dededs21@gmail.com

CARA PENULISAN DAN CONTOH PENULISAN

DAFTAR PUSTAKA MENURUT SISTEM HARVARD

A. Kelompok Buku dan Karangan Ilmiah Lain

2. Editor (Compiler), pimpinan (Chairman) sebagai pengarang.

3. Bab dalam buku (Chapter in book)

4. Penulis adalah suatu Organisasi (Organization as Author and

5. Naskah yang diterbitkan di Proceeding (Published Proceeding Paper)

6. Kertas Kerja Kongres (Conferrence Paper)

7. Disertasi dan Thesis

10. Makalah laporan teknis ilmiah (Technical Report)

1. Karangan Berkala Standar (Standart Journal Article)

2. Penerbitan Badan atau Lembaga Resmi (Corporation Author)World

3. Makalah tanpa dicantumkan nama penulis (no author given)

4. Makalah dalam bahasa asing (article in a foreign language)

5. Volume dengan suplemen (volume with supplement)

6. Pokok persoalan dengan suplemen (issue with supplement)

7.Berkas Bernomor (Journal Paginated by Issue)

C. Materi lain yang dipublikasi (Other Published Material)

1. Artikel dalam surat kabar (newspaper article) atau majalah umum