FORM BIMBINGAN TEKNIS

PROGRAM PENANGGULANGAN GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)
DI DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

I. KETERANGAN DINKES KAB/KOTA

1. Dinkes Kab/Kota : .BANGLI...........................................................

2. Nama Bidang*) : INDRA..................................................................

3. Nama Seksi*) : P2PTM INDRA

4. Jumlah tenaga yang mengelola P2PTM : 1 ..................................................................
5. Alamat Institusi : JLN.RAYA BELANTIH, CATUR
6. Nama Petugas/ Koordinator P2PTM : .LUH NYOMAN DESI SETIAWATI
7. No telp yang bisa dihub (Koordinator P2PTM) : 081237571880
8. Bulan dan tahun implementasi PTM :
*) yang melaksanakan/ mengkoordinasikan kegiatan PPTM

II. KONDISI KAB/KOTA

1. Jumlah Puskesmas : Satu ( 1 ).....................................

2. Jumlah Rumah Sakit :
3. Jumlah RS yang dilatih P2PTM : ....................................
4. Nama RS yang dilatih P2PTM : a. ................................., jumlah dilatih……orang
b. ................................., jumlah dilatih……orang
c. ................................., jumlah dilatih……orang
5. Jumlah Total Puskesmas : ............ buah
6. Jumlah Puskesmas yang sudah mendapat Pelatihan P2PTM : ........... puskesmas
7. Jumlah Puskesmas yang sudah mendapat Pelatihan tentang Indera dan/atau Gangguan Fungsional
(Disabilitas) : ........................... Puskesmas

III. DATA INSTITUSI YANG SUDAH DIINTERVENSI PROGRAM PENANGGULANGAN

GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL

Ketenagaan se-Kab/Kota Jumlah Keterangan

Jumlah dokter spesialis :
Mata …... Orang
THT-KL …... Orang
Rehabilitasi Medik …... Orang
Jumlah dokter spesialis yang sudah mendapat …... Orang
pelatihan
Mata …... Orang
THT-KL …... Orang
Rehabilitasi Medik …... Orang
Jumlah Refraksionis Optisien …... Orang
Jumlah Perawat Mata …... Orang
Jumlah dokter umum yang sudah pernah mengikuti …0... Orang Jika ada, sebutkan jenis
pelatihan P2PTM dan/atau pelatihan terkait pelatihan:
gangguan indera dan fungsional : 1. Pelatihan Posbindu
(Terintegrasi GIF)
2. TOT Gangguan Indera
3.Pelatihan Penjaringan
Kesehatan
4. Pelatihan Kesehatan
Indera
5. Lainnya, sebutkan
 Jumlah perawat yang sudah pernah mengikuti …... Orang Jika ada, sebutkan jenis
pelatihan P2PTM: pelatihan:
1. Pelatihan Posbindu
(Terintegrasi GIF)
2. TOT Gangguan Indera
3.Pelatihan Penjaringan
Kesehatan
4. Pelatihan Kesehatan
Indera
5. Lainnya, sebutkan

Jumlah bidan yang sudah pernah mengikuti …... Orang Jika ada, sebutkan jenis
pelatihan P2PTM pelatihan:
1. Pelatihan Posbindu
(Terintegrasi GIF)
2. TOT Gangguan Indera
3.Pelatihan Penjaringan
Kesehatan
4. Pelatihan Kesehatan
Indera
5. Lainnya, sebutkan

Jumlah total tenaga kesehatan yang pernah …... Orang

mengikuti pelatihan P2PTM dan/atau Gangguan
Indera dan Fungsional

IV. MANAJEMEN PTM

No Hal-hal yang Ditelaah Ya (√) Keterangan
Tidak (jika ya,
(x) sebutkan)

1 Apakah ada SK/SPT Pengelola PTM di Dinkes Kab/Kota YA

(struktur) – Apakah ada pengelola program Gangguan Indera
dan Fungsional (GIF) di Dinkes Kab/Kota
2 Apakah Dinkes Kab/Kota menerbitkan surat edaran
mengenai pelaksanaan Gangguan Indera dan Fungsional ke
pengelola puskesmas
3 Apakah Gangguan Indera dan Fungsional dibahas dalam YA
pertemuan rutin Dinkes Kab/Kota (Lihat notulen rapat)
4 Apakah supervisi telah dilaksanakan
5 Apakah sudah terbentuk Komite Daerah untuk
Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian?
6 Apakah sudah terbentuk Komite Mata Daerah?
7 Apakah sudah terbentuk Rehabilitasi Bersumberdaya
Masyarakat (RBM) di daerah ?
8 Apakah ada anggaran khusus untuk program GIF?

V. KEGIATAN GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL

Jenis Kegiatan GIF Kegiatan Keterangan

Pelatihan P2PTM dan/atau GIF -

Jejaring Kerja GIF : -

- Kegiatan dengan sektor lain terkait,
 Bila Ya,
Sebutkan : ................................
- Kegiatan dengan program lain terkait
Bila Ya, Sebutkan :POSBINDU

Pemanfaatan CSR (corporate social -

responsibility)/ tanggungjawab social
perusahaan

Advokasi Pembentukan Komite Daerah -

untuk Penanggulangan Gangguan
Pendengaran dan Ketulian
Advokasi Pembentukan Komite Mata -
Daerah
Advokasi Pembentukan RBM -

VI. KEGIATAN PENANGGULANGAN GIF

Nama Kabupaten/ Jumlah
Kegiatan
Kota
Jenis kegiatan P2PTM -
1. TOT P2PTM Terintegrasi
2. Pelatihan Posbindu (terintegrasi GIF)
3. TOT Penanggulangan Gangguan Indera
4. Sosialisasi Program Penanggulangan Gangguan Indera
dan Fungsional
5. Deteksi Dini Gangguan Indera dan Fungsional
6. Penyelenggaraan World Sight Day
7. Penyelenggaran World Haearing Day
8. Penyelenggaraan World Disability Day
9. Lain-lain :
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

VII. PUSKESMAS LAYANAN PTM

Jumlah puskesmas di wilayah Kab/Kota dengan layanan PTM :

NO Kabupaten/ Kota Nama puskesmas Layanan PTM

VIII. KONDISI ALAT KESEHATAN GIF

Distribusi alat
Jumlah Kondisi alat Sumber Tahun (nama institusi
No Nama
alat Pengadaan Pengadaan yang
Baik Rusak menerima)
Bingkai uji coba BAI
untuk K
1
pemeriksaan
refraksi  1  
Buku Test Buta RUS
2 Warna (Ishihara AK
Test)  1  
3 Lampu senter
 untuk periksa/ pen
light
Lensa uji coba
4 untuk pemeriksaan
refraksi    
5 Opthalmoscope
   
Snellen chart 2
jenis (E
6
chart+alfabet
chart)  1  BAIK
7 Tonometer Schiotz
   
8 Streakretinoscop
   
9 Autorefractometer
   
Slit lamp
10
Kit Ophtalmologi
11
Komunitas
Lampu Kepala BAI
12
(Head Lamp) 1 K
13 Otoskop
Corong telinga BAI
14 atau speculum K
telinga 1
Aplikator (pelilit BAI
15
kertas) 1 K
Sedok/ pengait
16 serumen (Cerumen
Haak)
Syringe (spuit)
17 irigasi liang
telinga 1
Pompa ppenghisap
18
(suction pump)
19 Pinset bayonet
BAI
20
Garpu Tala 1 K
Audiometri
21
Skrining
Otoaccoustic
22 Emission (OAE)

IX. POSBINDU DI WILAYAH Kab/Kota

Jumlah Posbindu Keterangan Type Posbindu
No Kabupaten / Kota
(Dasar/Utama)

Yang melaksanakan pengisian data

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1. …………………… …………………… ………………….. …………………..

2. ………………….. …………………… ………………….. ………………….
 PEMBINAAN TEKNIS

PROGRAM PENANGGULANGAN GANGGUAN INDERA

Tanggal : 11. . /05 . . / 20.23. Diisi oleh :

Nama Puskesmas :UPT. PUSKESMAS KINTAMANI III

Kode Wil/ Puskesmas

Alamat : Jl. RAYA BELANTIH, CATUR

Kel BELANTIH
Kec BELANTIH

Kab BANGLI
Prov BALI

Telp………………….……………… Fax ….…………………………email...................................

Tipe Puskesmas : Non perawatan ..........

Perawatan..................

Hari pelayanan : . . hari/ minggu

Jumlah Penduduk : 16568 orang

Luas wilayah kerja : 4826 .km2

Akses Puskesmas ke Kab/Kota : 45 Km, Sarana transportasi SEPDA MOTOR

Akses Puskesmas ke Wilayah kerja / Desa/ Dusun tersulit , dengan transportasi …SEPEDA MOTOR

Kelurahan / desa yang dilayani : 14 desa

Fasiltas pelayanan kesehatan lainnya POSBINDU

Jumlah Sekolah di Wilayah Kerja

SD : 13
SMP : 2
SMA : 1
SLB : -

No Implementasi Program Ada Tidak

Indera (Sebutkan) (jelaskan kendala yang dihadapi)
1 Tersedia NSPK (Pedoman, -
Petunjuk Teknis, Peraturan
Menteri, SK, Modul dll)
terkait Penanggulangan
Gangguan Indera

2 Tersedia Tenaga Kesehatan -

terlatih Penanggulangan
Gangguan Indera
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan

3 Tersedia Kunjungan Dokter -

Spesialis :
a. Spesialis Mata
b. Spesialis THT

4 Tersedia sarana prasarana 1

untuk tatalaksana gangguan
indera
a. Sarpras sesuai Permenkes
75/2014
b. Indera Kit
 c. UKS Kit Tidak
d. Kit Ophtalmologi Tidak ada pengadaan
Komunitas
e. OAE
5 Pelayanan di Puskesmas : a. Ada Petugas baru
Deteksi Dini Gangguan b. tidak
Indera
a. Penjaringan Kesehatan
b. Skrining Katarak

6 Rujukan Kasus Gangguan a.

Indera : a. ya
a. Rumah Sakit b. tidak
b. Balai Kesehatan Indera
Masyarakat

7 Tersedia Media KIE tidak

(Banner, Leaflet, Buku
Saku, Poster, Filler, dll)

8 Pencatatan dan Pelaporan

Data Indera
a. Data Kasus Puskesmas
b. Data Operasi Katarak
c. Data Rujukan Kasus

9 Jumlah Posbindu yang tidak

terlatih/melaksanakan
deteksi dini gangguan indera

Pemanfaatan dana BOK :

- Kegiatan Posbindu PTM : Ada / Tidak, bentuk kegiatan (sebutkan) :

Ada, pemeriksaaan fisik, pemeriksaan lab dan konseling
- Kegiatan lainnya : Ada / Tidak
Sebutkan : tidak

Yang melaksanakan pengisian data

No Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1 Luh Nyoman Desi Setiawati ,198608222017042011, 081 237 571880,

pramestiputukhiesha@gmail.com