FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. RM : Diagnosa Medis :

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa :
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
PRIMER SURVEY

Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ... forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa :
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d …
……

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: … …
5. … …

CIRCULATION Diagnosa :
1. Penurunan curah jantung b/d …
……
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … …
…
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …
Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …

Diagnosa :
1. Inefektif perfusi serebral b/d … …
…
DISABILITY 2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
Intervensi :
PRIMER SURVEY

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
tiap 5 menit
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : … …
5. … … …

Diagnosa :
1. Kerusakan integritas jaringan b/d
………
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d …
……
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa :
1. Regimen terapiutik inefektif b/d
………
ANAMNESA
SECONDARY

2. Nyeri Akut b/d … … …

3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :
 Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa :

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 3. … … …
SURVEY

4. … … …
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :
ARY
SECO
Diagnosa :
1. … … …
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
2. … … …

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …

2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :