JUMLAH KETERANGAN
NO KETIDAKSESUAIAN RESEP
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
1 KELENGKAPAN RESEP
2 KEJELASAN TULISAN
3 IDENTITAS PASIEN
4 NAMA OBAT
5 DOSIS OBAT
6 FREKUENSI PEMBERIAN
7 ATURAN MINUM
8 WAKTU PEMBERIAN
9 DUPLIKASI OBAT
10 ALERGI OBAT
11 INTERAKSI OBAT
12 VARIASI PENGGUNAAN
BERAT BADAN/ INFORMASI FISIOLOGIS
13
LAIN
14 KONTRAINDIKASI
TOTAL
Jakarta,
Mengetahui, Melaporkan
Verifikator Ketua Komite PMKP Apoteker
( ) ( ) ( )