PANITIA PEMILIHAN (PANLIH)

MUSYAWARAH DAERAH MUHAMMADIYAH KAB. KLATEN

PERIODE MUKTAMAR KE-48
Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Klaten
Jl. Wijaya Kusuma 08 Klaten Telp./Fax. (0272) 326985

Nomor : 02/Panlih/V/2023 Klaten, 7 Mei 2023

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pemberitahuan Pencalonan Anggota
PDM Periode Muktamar ke-48

Kepada Yth.:

Bapak/Saudara ………………………………………………
(Bakal Calon Anggota PDM Klaten Periode Muktamar ke-48)
di Klaten

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah, Tuhan Semesta Alam. Semoga rahmat dan hidayah-Nya senantiasa
dicurahkan kepada kita semua. Aamiin.
Berdasarkan rekapitulasi Panitia Pemilihan tentang Ajuan Bakal Calon Anggota Pimpinan
Daerah Muhammadiyah Klaten Periode Muktamar ke-48, maka dengan ini kami beritahukan
bahwa Bapak/Saudara termasuk salah satu Bakal Calon tersebut.
Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan Blangko Kesediaan untuk
menjadi Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Klaten Periode Muktamar ke-48.
Pengembalian Blangko Kesediaan paling lambat tanggal 22 Mei 2023 pukul 18.00 WIB
kepada Panitia Pemilihan (Panlih) dengan disertai:
1. Biodata
2. Fotocopy KTA/NBM
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Panitia Pemilihan (Panlih)

Musyawarah Daerah Muhammadiyah Kab. Klaten

Ketua Sekretaris

RUSWANTO, S.T.P., M.P. ARIF JATMIKO, A.Md.

NBM. 888 565 NBM. 1052454
 BLANGKO KESEDIAAN

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan (Panlih) Musyawarah Daerah Muhammadiyah

Kabupaten Klaten Periode Muktamar ke-48 Nomor 02/PANLIH/V/2023 tentang

Pemberitahuan Pencalonan Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Klaten Periode

Muktamar ke-48, maka bersama ini saya:

- Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

- Nomor KTA/NBM : ……………………………………………………………………………….

- Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

- Nomor HP / WA : ……………………………………………………………………………….

menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*) untuk menjadi Calon Anggota Pimpinan Daerah

Muhammadiyah Kabupaten Klaten Periode Muktamar ke-48.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Klaten, ................................. 2023

Hormat Saya

.....................................................
NBM. ............................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 BIODATA CALON

1. Nama Lengkap : ...................................................................................................

2. KTA/NBM : ...................................................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................
4. Alamat (Sesuai KTP) : ...................................................................................................
...................................................................................................
5. Nomor HP/WA : ...................................................................................................
6. Pekerjaan : ...................................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...................................................................................................
8. Riwayat Pendidikan:
No Jenjang Nama Lembaga Tahun Lulus
1. SD / MI
2. SLTP
3. SLTA
4. Diploma
5. S-1
6. S-2
7. S-3
8. Lainnya

9. Pengalaman Organisasi:
a. Muhammadiyah/Ortom
Nama Organisasi dan
No Tahun / Periode Jabatan
Jenjang Pimpinan
1. s/d
2. s/d
3. s/d
4. s/d
5. s/d
6. s/d
7. s/d
8. s/d
9. s/d
10. s/d
 b. Di Luar Muhammadiyah
Nama Organisasi dan
No Tahun Periode Jabatan
Jenjang Pimpinan
1. s/d
2. s/d
3. s/d
4. s/d
5. s/d
6. s/d
7. s/d
8. s/d

c. Partai Politik
Nama Organisasi dan
No Tahun Periode Jabatan
Jenjang Pimpinan
1. s/d
2. s/d
3. s/d
4. s/d
5. s/d
6. s/d
7. s/d
8. s/d

10. Data Istri:

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Tempat Bekerja : ...................................................................................................
Aktifitas Organisasi : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................

Klaten, ................................. 2023

Calon

.....................................................
NBM. ............................