HAK PASIEN DAN KELUARGA

Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.

STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /

SKOR REKOMENDASI
1   Maksimal n Analisis
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan
EP 1 0 10
mengedepankan hak pasien dan keluarga.      

Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai
EP 2 0 10
dengan undang-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan
komunitas yang dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).      

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari
EP 3 keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi 0 10
apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada
keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu.      

EP 4 Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien 0 10
dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien.      
Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan
EP 5 0 10
keluarga dalam pelayanan rumah sakit.      
Jumlah   0 50 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
1.1   Maksimal n Analisis

1
 Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan
EP 1 kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 0 10
1 dan PP.7, EP 1) .      
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang
EP 2 0 10
menghormati nilai dan kepercayaan pasien.      
Jumlah   0 20 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
1.1.1   Maksimal n Analisis

EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat 0 10

rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.      
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan
EP 2 0 10
spiritual pasien.      
Jumlah   0 20 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
1.2   Maksimal n Analisis
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan
EP 1 0 10
pengobatan.      

EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, 0 10

pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi      
Jumlah   0 20 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
1.3   Maksimal n Analisis

EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap 0 10

milik pasien      

EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit 0 10

dalam melindungi barang milik pribadi.      

2
 Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih
EP 3 tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan 0 10
tanggung jawab.      
Jumlah   0 30 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
1.4   Maksimal n Analisis

EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari 0 10

kekerasan fisik      

EP 2 Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu 0 10

melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.      
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 0 10      
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 0 10      
Jumlah   0 40 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
1.5   Maksimal n Analisis

EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat juga 0 10

PP.3.1 s/d PP.3.9).      

EP 2 Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di 0 10

identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8).      

EP 3 0 10
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.      
Jumlah   0 30 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
1.6   Maksimal n Analisis

3
 EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang 0 10
pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-
undang dan peraturan      

EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak 0 10

tercakup dalam undang-undang dan peraturan.      
EP 3 0 10
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.      
Jumlah   0 30 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
2   Maksimal n Analisis
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
EP 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 0 10
5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
     
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak
menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi
EP 2 dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit 0 10

     
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur
serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan
EP 3 keluarganya dalam proses asuhan. 0 10

     
Jumlah   0 30 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
2.1   Maksimal n Analisis

4
 EP 1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka 0 10
akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
(lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).      

EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka 0 10

akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).      

EP 3 Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta 0 10

dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).      

EP 4 Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi 0 10

dalam keputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya (Lihat
juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).      
Jumlah   0 40 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
2.1.1   Maksimal n Analisis
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan
EP 1 pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 0 10
     
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari
EP 2 pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2). 0 10
     
Jumlah   0 20 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
2.2   Maksimal n Analisis

5
 EP 1 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka 0 10
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).      

EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi 0 10

dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).      

EP 3 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung 0 10

jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.      
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya
EP 4 0 10
alternatif pelayanan dan pengobatan.      
Jumlah   0 40 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
2.3   Maksimal n Analisis
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak
EP 1 pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan 0 10
hidup dasar.      
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat,
EP 2 0 10
persyaratan hukum dan peraturan.      
Jumlah   0 20 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
2.4   Maksimal n Analisis

EP 1 Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen 0 10
manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).      
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak
EP 2 pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri 0 10
secara akurat.      
Jumlah   0 20 0.00%    
             

6
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
2.5   Maksimal n Analisis
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian
EP 1 0 10
mempunyai kebutuhan yang unik.      

EP 2 Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai 0 10

kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan.      
Jumlah   0 20 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
3   Maksimal n Analisis
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau
EP 1 0 10
perbedaan pendapat.      
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 0 10
     
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses
EP 3 0 10
pelayanan ditelaah rumah sakit      
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian
EP 4 0 10
     
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 0 10      
Jumlah   0 50 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
4   Maksimal n Analisis
 
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
EP 1 0 10
kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan
kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.    
EP 2 0 10
Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.      
Jumlah   0 20 0.00%    
             

7
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
5   Maksimal n Analisis
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan
EP 1 0 10
kepada setiap pasien .      
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa
EP 2 diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat. 0 10
     
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien
EP 3 tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak 0 10
efektif dan tidak sesuai.      
Jumlah   0 30 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
6   Maksimal n Analisis
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam
EP 1 0 10
kebijakan dan prosedur.      
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur
EP 2 0 10
tersebut.      
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan
EP 3 0 10
prosedur.      
Jumlah   0 30 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
6.1   Maksimal n Analisis
EP 1 0 10
Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h      

EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 0 10
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)      

EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien 0 10

tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.      
Jumlah   0 30 0.00%    

8
              
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
6.2   Maksimal n Analisis
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan
EP 1 0 10
oleh orang lain      
EP 2 0 10
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat.      
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam
EP 3 0 10
medis pasien.      
Jumlah   0 30 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
6.3   Maksimal n Analisis

EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan 0 10

umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.      

EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, 0 10

didokumentasikan di dalam rekam medis pasien      
Jumlah   0 20 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
6.4   Maksimal n Analisis
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga
EP 1 0 10
PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).      

EP 2 Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan 0 10

dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)      
EP 3 0 10
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah      
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang
EP 4 0 10
berisiko tinggi.      

9
 EP 5 ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan 0 10
keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).      

EP 6 Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan 0 10

atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).      
Jumlah   0 60 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
6.4.1   Maksimal n Analisis
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang
EP 1 0 10
memerlukan persetujuan terpisah      
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain
EP 2 yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan. 0 10
     
Jumlah   0 20 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
7   Maksimal n Analisis
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau
EP 1 clinical trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka. 0 10
     
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang
EP 2 0 10
manfaat yang diharapkan.      
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang
EP 3 0 10
potensi ketidak nyamanan dan risiko      
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif
EP 4 0 10
lainnya yang dapat menolong mereka.      
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang
EP 5 0 10
prosedur yang harus diikuti.      

10
 Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari
EP 6 partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit. 0 10
     
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan
EP 7 0 10
keputusan      
Jumlah   0 70 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
7.1   Maksimal n Analisis
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit
EP 1 0 10
untuk menelaah protokol penelitian.      
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit
EP 2 untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0 10
     
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit
EP 3 0 10
untuk mendapatkan persetujuan.      
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit
EP 4 untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 0 10
     
Jumlah   0 40 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
8   Maksimal n Analisis
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam
EP 1 0 10
penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.      
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan
EP 2 atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6. 0 10
     
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan
EP 3 persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 0 10
     
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai
EP 4 0 10
tandatangan atau catatan persetujuan lisan.      

11
 Jumlah   0 40 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
9   Maksimal n Analisis

EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk 0 10

mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.      
Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud
EP 2 0 10
untuk pengawasan kegiatan.      
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 0 10      
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif
EP 4 0 10
dan manfaat bagi subjek.      
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan
EP 5 0 10
keamanan informasi penelitian.      
Jumlah   0 50 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
10   Maksimal n Analisis
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 0 10
     
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.
EP 2 0 10
     
Jumlah   0 20 0.00%    
             
STANDAR HPK SKOR Capaia Fakta /
SKOR REKOMENDASI
11   Maksimal n Analisis
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan
EP 1 0 10
mendonasi.      
EP 2 0 10
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.      
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0 10      

12
 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan
EP 4 0 10
ketersediaan transplan.      
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 0 10      

EP 6 Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di 0 10

masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.      
Jumlah   0 60 0.00%    
             
CAPAIAN   0 1000 0.00%    
             

13