SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………...…………………….………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………...………………………….…………………………………………..
Alamat : …………………………………...……………………………….……………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Terhadap tanah HM/HGB/HP/HGU Nomor: ……….. Desa/Kelurahan …………………..……………

/Dasar ……………………………………………………………...……………………. yang menjadi obyek
peralihan ……………………………………………….……………………….. benar-benar Perhitungan
Pajak Penghasilan (PPh) adalah senilai Rp. …………………………………………………………………
(…………………………………………………….……………………. ) yang telah saya bayarkan melalui
……………………….. pada tanggal …………………………………. (bukti terlampir).
2. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan atau keterangan lain ditemukan data atau informasi yang menyebabkan
pajak yang terhutang kurang bayar atau bukti setoran PPh yang saya lampirkan tidak sesuai dengan apa yang
saya bayarkan/setorkan, maka saya bertanggung jawab penuh/mutlak untuk membayar pajak dimaksud
sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah nomor 34 tahun 2016 tentang Tarif Baru PPh Final atas
Pengalihan Hak Atas Tanah/Bangunan serta menerima segala bentuk akibat yang terjadi tanpa melibatkan
pihak mana pun.

Demikian untuk menjadi perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta, …………………………

PPAT Yang membuat pernyataan

………………………………….. …………………………………..