SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………...…………………….………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………...………………………….…………………………………………..
Alamat : …………………………………...……………………………….……………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Terhadap tanah HM/HGB/HP/HGU Nomor : ……….. Desa/Kelurahan …………………..……………

/Dasar ……………………………………………………………...……………………. yang menjadi obyek
peralihan ………………………………………….……………………….. Benar-benar Perhitungan Bea
Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) adalah senilai Rp. ………………………………………
( ……………………………………………………………………….. ) yang telah saya bayarkan melalui
……………………….. pada tanggal …………………………………. (bukti terlampir).
2. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan atau keterangan lain ditemukan data atau informasi yang menyebabkan
pajak yang terhutang kurang bayar atau bukti setoran BPHTB yang saya lampirkan tidak sesuai dengan apa
yang saya bayarkan/setorkan, maka saya bertanggung jawab, penuh/mutlak untuk membayar lunas
kekurangan pajak dimaksud sesuai dengan ketentuan pasal 97 Undang-Undang RI No.28 Tahun 2009 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah serta menerima segala bentuk akibat yang terjadi tanpa melibatkan pihak
mana pun.

Demikian untuk menjadi perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta, …………………………

PPAT Yang membuat pernyataan

………………………………….. …………………………………..