SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Terhadap tanah HM/HGB/HP/HGU Nomor: Desa/Kelurahan

/Dasar yang menjadi obyek
peralihan benar-benar Perhitungan
Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) adalah senilai Rp
( ) yang telah saya bayarkan melalui
pada tanggal (bukti terlampir).

2. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan atau keterangan lain ditemukan data atau informasi yang menyebabkan
pajak yang terhutang kurang bayar atau bukti setoran BPHTB yang saya lampirkan tidak sesuai dengan
apa yang saya bayarkan/setorkan, maka saya bertanggung jawab, penuh/mutlak untuk membayar lunas
kekurangan pajak dimaksud sesuai dengan ketentuan pasal 97 Undang-Undang RI No.28 Tahun 2009
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah serta menerima segala bentuk akibat yang terjadi tanpa
melibatkan pihak mana pun.

Demikian untuk menjadi perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Jakarta, 29 Desember 2022

PPAT Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000,-