SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Terhadap tanah HM/HGB/HP/HGU Nomor: Desa/Kelurahan

/Dasar yang menjadi obyek
peralihan benar-benar Perhitungan
Pajak Penghasilan (PPh) adalah senilai Rp
( ) yang telah saya bayarkan melalui
pada tanggal (bukti terlampir).

2. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan atau keterangan lain ditemukan data atau informasi yang menyebabkan
pajak yang terhutang kurang bayar atau bukti setoran PPh yang saya lampirkan tidak sesuai dengan apa
yang saya bayarkan/setorkan, maka saya bertanggung jawab penuh/mutlak untuk membayar pajak
dimaksud sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah nomor 34 tahun 2016 tentang Tarif Baru PPh
Final atas Pengalihan Hak Atas Tanah/Bangunan serta menerima segala bentuk akibat yang terjadi tanpa
melibatkan pihak mana pun.

Demikian untuk menjadi perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Jakarta, 31 Mei 2023

PPAT Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000,- Materai Rp. 10.000,-