Lampiran 1 : Surat Panlih Nomor : 01/PANLIH/I/2023

KOP PRM/ORTOM
Nomor : ……. Jumadil Akhir 1444
H
Lampiran : …….. Januari 2023
M
Hal : Pengajuan Calon PCM Dukun 2022-2027

Yth,
Ketua Panitia Pemilihan
Calon PCM Dukun 2022-2207
di Tempat

Menindaklanjuti surat Panitia Pemilihan Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dukun Periode 2022-
2027,Nomor : 01 /PANLIH/I/2023,………………………………………………….(nama pemcalona/Nama Institusi)
Dengan ini mengajukan 9 Nama,berikut Sebagai Calon Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dukun
Kabupaten Gresik Periode 2022-2027

Nama Lengkap Calon Jabatan saat ini di Pekerjaan/Jabatan di

No NBM
( beserta gelar*) Persayarikatan Luar Paersyarikatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

*) semua gelar diletakkan dibelakang nama-untuk memudahkan penataan data

Demikian ,surat pengajuan ini agar digunakan dan ditindaklanjuti sebagai mana mestinya
Pencalon,

………………………………………………
NBM
( Otorisasi surat untuk pencalonan dari unsur PRM mengikuti ketentuan masing masing )