PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH DAERAH III

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA TANGERANG SELATAN

Sekretariat : Jln. Puspiptek Raya No. 52 RT 014/04 Kecamatan Setu-Kota Tangerang Selatan
Tlp. 0813-1881-3667/ 0812-8407-3474

Nomor : 002/Panlih-PDM/A/2023 08 Syawal 1444 H

Lamp. : Formulir Kesediaan 28 April 2023 M
Perihal : Pengajuan Kesediaan Calon Anggota PDM

Yth,
Bapak /Sdr Calon Anggota PDM

________________________________
di-
Tempat

Ba’da salam kami sampaikan, semoga Allah selalu melimpahkan keselamatan, kesehatan, dan
kesejahteraan serta kesuksesan kepada kita dalam rangka melaksanakan tugas sehari-hari, Amin.

Selanjutnya, sehubungan dengan akan dilaksanakannya Musyawarah Daerah ke-3 Pimpinan Daerah
Muhammadiyah Kota Tangerang Selatan, yang salah satu tahapannya ialah melakukan penjaringan
bakal calon anggota Pimpinan Derah Muhammadiyah Kota Tangerang Selatan periode 2022-2027,
maka berdasarkan tata tertib pemilihan dan rekomendasi dari anggota PDM 2015-2022, PCM se-
Tangerang Selatan dan Ortom tingkat daerah Kota Tangerang Selatan kami mengajukan surat
kesediaan bakal calon anggota PDM Kota Tangerang Selatan kepada bapak/sdr dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Mengisi Form Kesediaan Bakal Calon Anggota

2. Mengisi Form Biodata Bakal Calon Anggota
3. Melampirkan Curiculum Vitae Lengkap
4. Melampirkan Fotocopy KTP
5. Melampirkan Fotocopy NBM

Ketentuan persyaratan diatas dikirimkan selambat-lambatnya pada hari Ahad, 14 Mei 2023 ke panitia
pemilihan musyawarah daerah ke III Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Tangerang Selatan.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Nasrun minallah wafathun qariib

Ketua, Sekretaris,

Dr. KH. Nur Achmad, MA Zaky Anshari, SE., MM

NBM : 771.171 NBM : 1.103.784
Mengetahui,
Ketua Pimpinan Daerah Muhammadiyah
Kota Tangerang Selatan

H. Muhrowi, S.Pd
NBM : 730.234
 PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH DAERAH III
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA TANGERANG SELATAN
Sekretariat : Jln. Puspiptek Raya No. 52 RT 014/04 Kecamatan Setu-Kota Tangerang Selatan
Tlp. 0813-1881-3667/ 0812-8407-3474

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

BAKAL CALON ANGGOTA PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH
KOTA TANGERANG SELATAN

NAMA LENGKAP (berikut gelar) : ________________________________________________________

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ________________________________________________________

NBM : ________________________________________________________

ALAMAT : ________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

RIWAYAT PENDIDIKAN : ________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

PENGALAMAN ORGANISASI : ________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk dicalonkan menjadi Anggota Pimpinan
Daerah Muhammadiyah Kota Tangerang Selatan Periode 2022-2027

Tangerang Selatan, 2023

Hormat Saya

(_______________________________)

*Coret salah satu