PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

UPT PUSKESMAS SUNGAI SALAK

KECAMATAN TEMPULING
Jln. Propinsi RT. 06 RW. 02 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kode Pos 29261

SURAT BUKTI TANDA KELUAR

Nomor : 01/PKM/XI/2016

Dialamatkan kepada : Puskesmas Pembantu Karya Tunas Jaya

Untuk keperluan : Program Imunisasi
Berdasarkan : a. Dikirim b. Diambil c. Diantar Oleh
Nomor Surat Permintaan :
Tanggal permintaan :

NO VAKSIN LOGISTIK SATUAN JUMLAH VVM EXP.DATE NO BATCH KETERANGAN

1 BCG + Pelarut Amp/Vial
2 Pentabio Vial
3 Polio Vial
4 Campak Vial
5 TT Vial
6 HB 0 Pouch
7 ADS 0,05 ml
8 ADS 0,5 ml 224
9 ADS 5 ml
10 Safety Box
11 DT 11 A May 18 0400316
12 Td 21 A Apr 19 0411416

Sungai Salak, 31 Oktober 2016

Yang Mengeluarkan Yang Menerima
Pengelola Vaksin UPT Puskesmas
Sungai Salak

MERY AGUSTINA, A.Md Limson Leo Nardo, Amd.Kep

NIP. 19810814 200801 2 106 NIP. 19790820 199803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
UPT PUSKESMAS SUNGAI SALAK
KECAMATAN TEMPULING
Jln. Propinsi RT. 06 RW. 02 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kode Pos 29261

SURAT BUKTI TANDA KELUAR

Nomor : 02/PKM/XI/2016

Dialamatkan kepada : Puskesmas Pembantu Harapan Jaya

Untuk keperluan : Program Imunisasi
Berdasarkan : a. Dikirim b. Diambil c. Diantar Oleh
Nomor Surat Permintaan :
Tanggal permintaan :

NO VAKSIN LOGISTIK SATUAN JUMLAH VVM EXP.DATE NO BATCH KETERANGAN

1 BCG + Pelarut Amp/Vial
2 Pentabio Vial
3 Polio Vial
4 Campak Vial
5 TT Vial
6 HB 0 Pouch
7 ADS 0,05 ml
8 ADS 0,5 ml 160
9 ADS 5 ml
10 Safety Box
11 DT 8 A May 18 0400316
12 Td 14 A Apr 19 0411416

Sungai Salak, 02 November 2016

Yang Mengeluarkan Yang Menerima
Pengelola Vaksin UPT Puskesmas
Sungai Salak

MERY AGUSTINA, A.Md Jamilah Afrianti, Amd.Keb

NIP. 19810814 200801 2 106

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

UPT PUSKESMAS SUNGAI SALAK
KECAMATAN TEMPULING
Jln. Propinsi RT. 06 RW. 02 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kode Pos 29261

SURAT BUKTI TANDA KELUAR

Nomor : 03/PKM/XI/2016

Dialamatkan kepada : Puskesmas Pembantu Pangkalan Tujuh

Untuk keperluan : Program Imunisasi
Berdasarkan : a. Dikirim b. Diambil c. Diantar Oleh
Nomor Surat Permintaan :
Tanggal permintaan :

NO VAKSIN LOGISTIK SATUAN JUMLAH VVM EXP.DATE NO BATCH KETERANGAN

1 BCG + Pelarut Amp/Vial
2 Pentabio Vial
3 Polio Vial
4 Campak Vial
5 TT Vial
6 HB 0 Pouch
7 ADS 0,05 ml
8 ADS 0,5 ml
9 ADS 5 ml
10 Safety Box
11 DT A May 18 0400316
12 Td A Apr 19 0411416

Sungai Salak, 02 November 2016

Yang Mengeluarkan Yang Menerima
Pengelola Vaksin UPT Puskesmas
Sungai Salak
MERY AGUSTINA, A.Md Rizki Hamdani, Amd.Keb
NIP. 19810814 200801 2 106 Nr.PTT.

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

UPT PUSKESMAS SUNGAI SALAK
KECAMATAN TEMPULING
Jln. Propinsi RT. 06 RW. 02 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kode Pos 29261

SURAT BUKTI TANDA KELUAR

Nomor : 04/PKM/XI/2016

Dialamatkan kepada : Puskesmas Pembantu Teluk Kiambang

Untuk keperluan : Program Imunisasi
Berdasarkan : a. Dikirim b. Diambil c. Diantar Oleh
Nomor Surat Permintaan :
Tanggal permintaan :

NO VAKSIN LOGISTIK SATUAN JUMLAH VVM EXP.DATE NO BATCH KETERANGAN

1 BCG + Pelarut Amp/Vial
2 Pentabio Vial
3 Polio Vial
4 Campak Vial
5 TT Vial
6 HB 0 Pouch
7 ADS 0,05 ml
8 ADS 0,5 ml 240
9 ADS 5 ml
10 Safety Box
11 DT 11 A May 18 0400316
12 Td 21 A Apr 19 0411416

Sungai Salak, 03 November 2016

Yang Mengeluarkan Yang Menerima
Pengelola Vaksin UPT Puskesmas
Sungai Salak
MERY AGUSTINA, A.Md Dedi Irwanto
NIP. 19810814 200801 2 106 NIP. 19820308 200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

UPT PUSKESMAS SUNGAI SALAK
KECAMATAN TEMPULING
Jln. Propinsi RT. 06 RW. 02 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kode Pos 29261

SURAT BUKTI TANDA KELUAR

Nomor : 05/PKM/XI/2016

Dialamatkan kepada : Puskesmas Pembantu Tempuling

Untuk keperluan : Program Imunisasi
Berdasarkan : a. Dikirim b. Diambil c. Diantar Oleh
Nomor Surat Permintaan :
Tanggal permintaan :

NO VAKSIN LOGISTIK SATUAN JUMLAH VVM EXP.DATE NO BATCH KETERANGAN

1 BCG + Pelarut Amp/Vial
2 Pentabio Vial
3 Polio Vial
4 Campak Vial
5 TT Vial
6 HB 0 Pouch
7 ADS 0,05 ml
8 ADS 0,5 ml 310
9 ADS 5 ml
10 Safety Box
11 DT 16 A May 18 0400316
12 Td 29 A Apr 19 0411416

Sungai Salak, 03 November 2016

Yang Mengeluarkan Yang Menerima
Pengelola Vaksin UPT Puskesmas
Sungai Salak
MERY AGUSTINA, A.Md Zahara Tri Alfadina, Amd.Keb
NIP. 19810814 200801 2 106

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

UPT PUSKESMAS SUNGAI SALAK
KECAMATAN TEMPULING
Jln. Propinsi RT. 06 RW. 02 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kode Pos 29261

SURAT BUKTI TANDA KELUAR

Nomor : /PKM/XI/2016

Dialamatkan kepada : Puskesmas Pembantu

Untuk keperluan : Program Imunisasi
Berdasarkan : a. Dikirim b. Diambil c. Diantar Oleh
Nomor Surat Permintaan :
Tanggal permintaan :

NO VAKSIN LOGISTIK SATUAN JUMLAH VVM EXP.DATE NO BATCH KETERANGAN

1 BCG + Pelarut Amp/Vial
2 Pentabio Vial
3 Polio Vial
4 Campak Vial
5 TT Vial
6 HB 0 Pouch
7 ADS 0,05 ml
8 ADS 0,5 ml
9 ADS 5 ml
10 Safety Box
11 DT A May 18 0400316
12 Td A Apr 19 0411416

Sungai Salak, 31 Oktober 2016

Yang Mengeluarkan Yang Menerima
Pengelola Vaksin UPT Puskesmas
 Sungai Salak

MERY AGUSTINA, A.Md Limson Leo Nardo, Amd.Kep

NIP. 19810814 200801 2 106 NIP. 19790820 199803 1 001