KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI RIAU
Jalan Jend. Sudirman No. 235 Pekanbaru 28111
Telepon (0761) 21360
Website : www.riau.kemenag.go.id

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG

Nomor : …………………………………………………………

Sudah Terima Dari : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Riau

Banyaknya Uang : Rp. 2.250.000

(Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Untuk Pembayaran : Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pondok Pesantren

Disahkan Oleh, Bengkalis, ….. April 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Penerima Bantuan

Edwar S Umar KHADIR SAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 1403100502900486
Nama Lengkap : KHADIR SAPUTRA
Alamat : Jl. Sei. Tengok Desa Temiang Kec. Bandar Laksamana

Adalah guru/ustadz pada

Nomor Statistik : 502314030026

Nama Lembaga : PKPPS DARUL KHAIR
Alamat Lembaga : Jl. M.SHALEH ABBAS, DESA/KEL KAMPUNG JAWA

Penerima Bantuan Insentif Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Pondok Pesantren

Salafiyah, Pendidikan Diniyah Formal Dan Satuan Pendidikan Muadalah Tahun Anggaran
2023 dari Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Riau yang ditetapkan melalui
Keputusan Pejabat Pemnuat Komitmen Bidang Pendidikan Agama dan Pendidikan
Keagamaan Islam Nomor 176 Tahun 2023 menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya :
1. Terdaftar di aplikasi SIKAP dengan data yang telah di verifikasi dan validasi;
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurang-kurangnya sejak 1 Januari 2022;
3. Tidak bersatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG);
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/Polri;
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dan bantuan sesuai ketentuan; dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban penerima bantuan
pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31 Desember 2023.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkalis, ….. April 2023

Penerima Bantuan,

KHADIR SAPUTRA