FORM REGISTRASI SUPPLIER

Nama Perusahaan : PT. TRISNO MITRA BALI

Alamat Kantor (*) : JL. KEBO IWA SELATAN RUKO SUDARMA NO.8

Kota (*) : DENPASAR Kode Pos : 80117

Telepon Kantor (*) : (0361) 481902 Fax (*) :

E-mail Surat Pesanan (*) : Acc.trisnomitrabali@gmail.com

Nama Pemilik / Kuasa (*) : LINGDIA MARTANTO

Alamat Gudang : JL. KEBO IWA SELATAN RUKO SUDARMA NO.8

Jenis Barang (*) : MINUMAN BERALKOHOL

(Jika ada beberapa jenis, surat lampirkan tersendiri )
Barang yang Diperdagangkan : Food Non Food Pecah Belah Stationary V Lain-lain

Nama Bank (*) : BANK CENTRAL ASIA Cabang :

No Rekening Bank (*) : 6485777770

Atas Nama Rekening Bank (*) : PT. TRISNO MITRA BALI

Lama Bayar (*) : 14 Hari

E-mai Penerima Dana (*) : Acc.trisnomitrabali@gmail.com

Status Pajak : V PKP Non PKP ( )

No NPWP : 31.812.900.4-901.000

Denpasar, 9 februari 2023

ETTY

1. Wajib melengkapi Fotocopy KTP, NPWP, Profil Usaha, Penunjukan Distributor dan atau SIUP / TDP 2. (*)
Wajib diisi

The ANVAYA Beach Resort Bali

Jalan Kartika Plasa, Tuban, Kuta 80361, Badung - Bali, Telp. 0361 - 759991, Fax. 0361 – 759992