FORMAT MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN…………………………………………
NO TGL UNIT OBSER PETUGAS PEMBERIAN OBAT PEMBERIAN CAIRAN PROSEDUR TINDAKAN PROSEDUR TINDAKAN DI PROSEDUR TINDAKAN DI PROSEDUR PENGAMBILAN JUMLAH PELUANG
WAKTU VER INTRAVENA DI RUANG TINDAKAN RUANG KESEHATAN IBU & KB, RUANG PELAYANAN GIGI SAMPLE IDENTIFIKASI YG
DAN GAWAT DARURAT ANAK & IMUNISASI SEHARUSNYA
P TP TD P TP TD P TP TD P TP TD P TP TD P TP TD DILAKUKAN

Ket; P (Patuh dgn min; menanyakan nama lengkap & tanggal lahir sesuai identitas kependudukan), TP (identifikasi dilakukan tetapi tidak lengkap), TD (tidak dilakukan
identifikasi). Metode observasi (single blind)

Ttd

PPI