Ruangan / Bagian :
Sumber Data : Observasi
Bulan : Tahun:
PELAKSANAAN
GELANG IDENTITAS PROSEDUR
Keterangan
INDENTIFIKASI
Profesi
TGL No No. RM JENIS TINDAKAN
TIDAK
YA
YA TIDAK
Mengetahui,
Tim PMKP PIC
…............................... …......................................