FORM ISIAN KELENGKAPAN DATA SPESIFIKASI ALAT

Isian Form. berikut ini WAJIB diisi sebagai data untuk pelaksanaan kalibrasi dan pada penerbitan Sertifikat Ka

Nama Perusahaan : PT. Lesso Technology Indonesia

Alamat Lengkap : Kawasan Industri Candi Tahap 5 Blok C6 No 1 Ngaliyan Semarang

No. Nama Alat Merek Pabrik Tipe / No. Seri Kapasitas

（0-20）MPa，Φ17-
1 Bursthing Tester ( Range 0-20 Mpa JINGMI XGNB-N-C Φ160mm

Catatan :

Penerbitan Sertifikat Kalibrasi sesuai dengan data tersebut diatas. Apabila ada permintaan penggantian data na
karena kesalahan pelanggan, akan dikenakan biaya Rp. 75.000,- /Sertifikat.
Apabila penerbitan sertifikat (nama alat, pemilik, spesifikasi alat) tidak sesuai dengan permintaan TANPA ada
TIDAK menjadi tanggung jawab Kami.

Disetujui Oleh,
PT MULTI INSTRUMENTASI MANDIRI .......................................

Ratna Indira, Amd .......................................

Kabag. Pemasaran .......................................
ESIFIKASI ALAT

enerbitan Sertifikat Kalibrasi :

an Semarang

Ketelitian Alat Titik Ukur Kalibrasi

n penggantian data nama pemilik/alamat sertifikat

mintaan TANPA ada pemberitahuan sebelumnya,

.................................................................................

.................................................................................
.................................................................................