LAPORAN BULANAN DATA KASUS RUJUKAN

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS MENGKATIP

KECAMATAN DUSUN HILIR
Bulan :
Tahun : 2011
RS
JENIS KASUS YANG MERUJUK Rujukan
yang
No. Nama Pasien Alamat Lengkap UMUM Obstetri Perinatal Neonatal Bayi Anak Anak Tenaga Masyarakat/ Lanjutan Merujuk
Kejadian Lalu Lintas (KLL) Lain-lain dan (0-7 hr) (8-28 hr) (0-12 Bln) Balita Remaja Kes Dasa Wisma Balik
ke
Berat Sedang Ringan Sebutkan Gynekologi (12-59 bln) (14-18 th)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mengkatip, ……………………………….
MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Mengkatip, Petugas yang melapor,

H. SURIANI SAMLAN DWI NORIYATI, S.Kep.Ns

NIP. 19550912 197603 1 004 NIP. 19840130 201001 2 006