LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

PEMBERIAN PELAYANAN KLINIS

Nomor
Tanggal Pembuatan 16 Agustus 2017
Tanggal Revisi 17 Mei 2023
Tanggal Efektif 16 Mei 2023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
Disahkan oleh Kepala Puskesmas Simpur
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Nama Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Dan Resiko Pengobatan

Dasar Hukum: Kualifikasi Pelaksana:

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis a. Minimal D3 Perawat/Bidan
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
3. Permenkes 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
Keterkaitan: Peralatan /Perlengkapan:
1. Proses cuci tangan  ATK
2. Pemasangan sampiran
Peringatan: Pencatatan dan Pendataan
petugas memahami mengenai efek samping dan resiko dari pengobatan yang dilakukan sehingga
pasien siap menerima kemungkinan resiko yang akan terjadi saat pengobatan berlangsung atau
setelah selesai pengobatan dan apabila tidak dilakukan pasien tidak siap menerima kemungkinan
resiko yang akan terjadi saat pengobatan berlangsung

N AKTIVITAS PELAKSANA MUTU BAKU

O
Persyaratan & Kelengkapan Waktu Output
petugas Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Petugas menerima rekam medis a. rekam medis 2 menit Petugas mengetahui
pasien dari petugas pendaftaran identitas pasien

2. Petugas memanggil pasien masuk ke Pasien berada diruang

ruang periksa periksa
3 Petugas melakukan anamnesa, 1 menit Teridentifikasinya keluhan
pasien

1 2 3 4 5 6 7 8 9

4 Petugas melakukan pemeriksaan fisik 1 menit Kemudahan pemberian

terapi

5 Petugas merumuskan diagnose 1 menit Kemudahan pemberian

pasien dan rencana asuhan pasien terapi

6 Petugas memberitahukan pada 1 menit Pasien mengetahui dan

pasien tentang penyakit dan pahan tentang penyakit
yang diderita dan rencana
pengobatan yang akan dilakukan pengobatan yang akan
dilakukan

Pasien mengetaahui
Petugas menjelaskan mengenai efek danpaham mengenai efek
7 samping dan resiko pengobatan yang 1 menit samping dan resiko
akan dilakukan pengobatan yang akan
dilakukan
Petugas memberi kesempatan untuk
bertanya mengenai pengobatan yang Terjalin interaksi yang
8 1 menit
baik dengan pasien
akan dilakukan

Petugas menyiapkan form informed

Tersedianya lembar
9 1 menit
consent informed concent

Petugas menjelaskan isi informed Pasien mengetahui dan

10 1 menit paham tentang isi
consent
informed concent
 Petugas memberikan kesempatan
kepada pasien untuk mengambil
keputusan mengenai persetujuan Pasien menyetujui
11 terhadap pengobatan
terhadap pengobatan yang akan
yang akan dilakukan
dilakukan,

Petugas meminta pasien untuk Pasien menyetujui

12 terhadap pengobatan
menandatangani informed consent
yang akan dilakukan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Petugas menandatangani informed
consent yang telah ditandatangani
13 1 menit
pasien,

Petugas mencatat hasil pemeriksaan Terdokumentasinya

14 1 menit tindakan keperawatan
dan tindakan kegiatan pada RM
yang telah dilakukan

KEPALA PUSKESMAS SIMPUR

dr. Herla Maulita Surdhawati

NIP. 19930820 201903 2 012