BERITA ACARA

HASIL KAJIAN TANAH SISA

PENGADAAN TANAH PEMBANGUNAN RUAS JALAN TOL
PEKANBARU – BANGKINANG – PAYAKUMBUH BUKITTINGGI SEKSI
BANGKINANG – PANGKALAN TAHAP I

NOMOR: …………….

Pada hari ini ........ tanggal ........ bulan ........ tahun..............(dd/mm/yy),

telah dilakukan kajian terhadap tanah sisa berdasarkan hasil survei di
lapangan serta analisa data dukung lainnya … (uraian kondisi fisik dan lain-
lain) dengan hasil sebagai berikut:

Nama Tanggal Letak/

No. NIS Rekomendasi*) Keterangan
Pemohon Permohonan Luas tanah
1 2 3 4 5 6 7
1. Srikandi 21899088
2. Putra 21379877
3. Kartika 20321787
4. Edo 20213466

Demikian Berita Acara Hasil Kajian Tanah Sisa ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Instansi teknis terkait, Instansi yang Memerlukan Tanah,

Rexan Wiran, S.ST. Robi Ponto, S.E.

NIP. 19800107 200013 1 NIP. 19800107 200013 1 0001
0001

Pelaksana Pengadaan Tanah

Ketua,

Agus Payogo, S.H., M.H.

NIP. 19800107 200013 1 0001