PENDAFTARAN Ttd Perawat Penanggung jawab

PERAWAT No. Dokumen :DPM/14/SOP/2021

PRAKTIK No. Revisi : 00
SOP
MANDIRI Tanggal Terbit : 17 April 2021
Ns. RIZAL EFENDI, S.Kep
Halaman : 2 SIPP.
1. Pengertian Pendaftaran adalah proses registrasi pasien baru atau lama yang berkunjung ke paktek
mandiri perawat untuk mendapatkan pelayanan asuhan keperawatan.

2. Tujuan Untuk mempermudah petugas dalam melakukan pelayanan askep terhadap pasien

3. Kebijakan Perawat penanggung jawab

4. Referensi Kesepakatan bersama

1. Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien

5. Prosedur 2. Petugas melakukan pengkajian awal
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan
standar profesi dan atau yang meliputi :
 Data sosial yang meliputi nama pasien, nama kepala keluarga, pekerjaan
pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam medis.
 Data anamnesis (data subjektif) yang mencakup keluhan utama pasien,
riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
dahulu/riwayat masuk rumah sakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi
dan atau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi hasil pemeriksaan tanda
vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat badan).
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
 Data terapi yang berupa jenis obat dan cara pemakaian obat
 Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang diberikan
kepada pasien
 Paraf dan nama petugas
4. Petugas mengingatkan perawat penanggung jawab apabila terjadi ketidaklengkapan
atau pengulangan dalam penulisan hasil kajian awal dalam rekam medis
6. Unit terkait 1. Unit pendaftaran
2. Unit rekam medis
7. Dokumen 1. Kartu berobat/berkunjung
terkait 2. Buku rekam medis / rekam keperawatan

8. Historis No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

Perubahan diberlakukan