Laporan Form K3

Laporan untuk Bulan : Desember 2022

Umur Kecelakaan
No Nama Pekerja
(thn) Hari Tgl Jam (Status)*
Nurleli Pasaribu 37 Jumat 09 08.02 WIB LR
1

2 Prasidha Ardy Yansyah 22 Jumat 23 09.25 WIB LR

Lira Melinda Wati 18 Jumat 23 09.24 WIB LB
3

Sujono Berkat Gulo 21 Selasa 13 10.12 WIB LB

4

Linda Laia 38 Rabu 07 07.54 WIB LR

Nicha Ami Harefa 22 Rabu 07 07.54 WIB LR

7 Noniwati Gea 29 Rabu 21 10.35 WIB LR

Maswati Harefa 43 Jumat 30 11.15 WIB LB

9
10
11
12
13
14
15

Catatan :
*) M = Meninggal, LB = Luka Berat, LR = Luka Ringan
**) contoh : Driver, security, Maintenance
***) Kehilangan jam kerja dihitng sbb :
1. Kehilangan dihitung per orang korban kecelakaan
2. Jika korban mengalami cidera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 (nol
3. Jika korban mengalami cidera dan memerlukan perawatan lebih dari 2x24 jam. Maka kehilangan jam kerja dihitung untu
yang melebihi 2x24 jam ( Contoh : Jika perawatan 6 hari, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk 3 hari kerja = 3x8 jam
4. Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja 6.000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meningg
korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi sebagai akibat kecelakaan tersebut.
 Jabatan /
Pekerjaan** Kelompok Blok AFD
Maintenance
02 H-15 7

Maintenance 01 E-07 8
Maintenance
03 E-03 8

Maintenance
10 E-01 8

Maintenance

10 E-02 8

Maintenance

10 E-02 8

Maintenance 10 G-15 6
Maintenance

01 H-19 5

maka kehilangan jam kerja = 0 (nol)

a kehilangan jam kerja dihitung untuk masa perawatan
ihitung untuk 3 hari kerja = 3x8 jam = 24 jam)
ninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi kecelakaan atau
ecelakaan tersebut.
 Bagian Tubuh yang Tempat Lost
Kronologis Kejadian
Cedera Perawatan Time***
Pada saat membersihkan area kebun terkena gigitan tawon
Kaki dan Tangan _ _
kunyit sebanyak 10 gigitan lebih
Pada saat mebersihkan area kebun terkena gigitan lipan Tangan Klinik GH 8 Jam
Pada saat membersihkan area kebun menggunakan parang,
parang yang digunakan mengenai lutut yang menyebabkan Lutut
kaki pekerja terluka Puskesmas
Ukui 24 Jam
Pada saat melakukan pekerja piringan, akibat parang lentur
menyebabkan parang mengenai pelepah sehingga mengenai Kaki Kiri Puskesmas
kaki sebelah kiri dan mengakibatkan luka. Ukui 8 Jam

Pada saat akan berangkat bekerja menggunakan sepeda motor,

akibat hujan semalaman menyebabkan jalan yang licin Kaki dan Tangan _
sehingga mengakibatkan pekerja terjatuh dan sepeda motornya
masuk ke kanal. 16 Jam

Pada saat akan berangkat bekerja menggunakan sepeda motor,

akibat hujan semalaman menyebabkan jalan yang licin Kaki dan Tangan _
sehingga mengakibatkan pekerja terjatuh dan sepeda motornya
masuk ke kanal. 16 Jam
Pada saat membersihkan kebun terkena sengatan lebah Muka _ _
Pada saat membersihkan (menebas) kacangan yang lengket
didaun sawit menggunakan parang terkena lutut sebelah kanan
dan menyebabkan luka dan di jahit sebanyak 2 jahitan. Klinik Java
Lutut kaki kanan _
Sebelumnya pekerja merasa asam lambungnya naik, badan Medika
gemetaran dan pusing, sehingga pekerja tidak fokus dan
parang terkena lutut sebelah kanan.
Laporan Form K3

Laporan untuk Bulan : Februari 2023

Umur Kecelakaan
No Nama Pekerja
(thn) Hari Tgl Jam (Status)*

1 WAHYU ANDHIKA 22 Kamis 23 Februari 2023 12.40 WIB LR

2 RONAL MANALU Jumat 2/24/2023 09.22 WIB LR

 Jabatan /
Kronologis Kejadian
Pekerjaan** Kelompok Blok AFD

Pada saat bekerja membabat gawangan ,

Perawatan 2 G3 2 kaki terpeleset sehingga parang mengenai
kaki sebelah kiriyang membuatnya terluka

Pada saat bekerja membabat gawangan ,

Perawatan 3 P 24 11 kaki terpeleset sehingga parang mengenai
kaki sebelah kiriyang membuatnya terluka
Bagian Tubuh yang Tempat Lost
Cedera Perawatan Time***

Mandor
Kaki sebelah kiri Perawatan
MSC