LSM MATARHARI

MATA HATI RAKYAT INDONESIA

AKTE NOTARIS : KUSLIANA, SH,.M.Kn. No. 02
MENKUMHAM No. AHU-0038196.AH.01.07 TAHUN 2016

Sekretariat : Jl. Raya Serang Km. 35,5 Desa Cikande Jayanti - Tangerang

SURAT PERNYATAAN SUCCES FEE 50 %

No. 1981/SK/SHM/Ds.Skm/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini yang mewakili pemilik SHM :

Nama : MUABARI
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 29 Februari 1964
Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK :3603022902640002
Alamat : Kp. Dangdeur RT. 001/001 Desa Dangdeur Kec. Jayanti
Kab. Tangerang – Banten
Dalam perihal kepengurusan Sertfikat Hak Milik (SHM) Prona Tahun 1981 yang masih berada
di Kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Tangerang dan sampai terjualnya lokasi para
pemilik SHM akan memberikan Succes Fee 50% (lima puluh persen) kepada :
1. A. SELAMET. SS. Z. A, SH
2. CIPTO
Demikian surat penyataan Succes Fee 50% ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar
benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya unsur pakasaan dari pihak
manapun.

Tangerang, 17 Mei 2023

Yang membuat Pernyataan
Yang Menerima,

1. A. SELAMET. SS. Z. A, SH (…………)

MUABARI
2. CIPTO (…………)
 LSM MATARHARI
MATA HATI RAKYAT INDONESIA
AKTE NOTARIS : KUSLIANA, SH,.M.Kn. No. 02
MENKUMHAM No. AHU-0038196.AH.01.07 TAHUN 2016

Sekretariat : Jl. Raya Serang Km. 35,5 Desa Cikande Jayanti - Tangerang

S U RAT K UASA
No. 1981/SK/SHM/SKM/2023

Kami yang betanda tangan dibawah ini :

1 MUABARI HM. No. 35 GU No. 7035 Ket. XI/2/261

2 SANARAN HM. No. 50 GU No. 7048 Ket. XI/2/81
3 KASTA JAMBUL HM. No. 53 GU No. 7051 Ket. XI/2/591
4 JAMIAN HM. No. 51 GU No. 7049 Ket. XI/2/91
5 AMLAN HM. No. 52 GU No. 7050 Ket. XI/2/581
6 JAMENA HM. No. 48 GU No. 7046 Ket. XI/2/31
7 JALIL HM. No. 41 GU No. 7039 Ket. XI/2/41
8 UMI HM. No. 38 GU No. 7036 Ket. XI/2/12
9 SANARAN HM. No. 29 GU No. 6950 Ket. XI/2/61
10 H. AMIR HM. No. 47 GU No. 7049 Ket. XI/2/30
11 SANARAN HM. No. 37 GU No. 7035 Ket. XI/2/38
12 RASUDIN HM. No. 42 GU No. 7040 Ket. XI/2/5
13 SABARI HM. No. 49 GU No. 7047 Ket. XI/2/47
14 MUHIDIN HM. No. 36 GU No. 7034 Ket. XI/2/18
15 SAMAH HM. No. 39 GU No. 7037 Ket. XI/2/34
16 SAKARI HM. No. 44 GU No. 7042 Ket. XI/2/2
17 SUMINTA HM. No. 46 GU No. 7044 Ket. XI/2/45
18 SAPEI HM. No. 40 GU No. 7038 Ket. XI/2/6
19 SAHALI HM. No. 45 GU No. 7043 Ket. XI/2/46
20 SAHALI HM. No. 43 GU No. 7041 Ket. XI/2/4
21 SUPENDI HM. No. 30 GU No. 6951 Ket. XI/2/64
22 UDIH HM. No. 31 GU No. 6952 Ket. XI/2/65
23 KAJAM HM. No. 28 GU No. 5871 Ket. XI/2/71
24 DEMPET HM. No. 26 GU No. 5869 Ket. XI/2/69
25 MANAP HM. No. 27 GU No. 5870 Ket. XI/2/70
26 MUHALID HM. No. 61 GU No. 8810 Ket. XI/2/13

Nama-nama tersebut diatas adalah pemilik sertifikat prona tahun 1981 sudah jadi tetapi belum terambil
atau diserahkan kepada masing-masing pemilkna, sertifikat Hak Milik Tersebut masih berada di Kantor
Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Tangerang Provinsi Banten, Objek tanah terletak di Kp. Lobang
Desa Sukamurni Kecamatan Balaraja Kabupaten Tangerang Provinsi Banten.
Nama pemilik Sertifikat Hak Milik (SHM) Tahun 1981 tersebut diatas mewakilkan (memeberikan kuasa
penuh) kepengurusannya kepada saudara Bapak Muabari dan untuk selanjutnya yang diwakilkan (diberi
kuasa penuh) memeberikan kuasa kepada :
Nama : CIPTO
NIK : 3603010505810012
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 05 Mei 1979
Alamat : Kp. Dangdeur RT. 003/003 Desa Sukamurni
Kec. Balaraja Kab. Tangerang – Banten
Dengan
Nama : A. SELAMET. SS. Z.A, SH
NIK : 3603273012820003
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 30 Desember 1982
Alamat : Kp. Tarikolot RT. 007/004 Desa Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang – Banten
Untuk dan atas nama serta mewakili pihak diatas serta mendampingi pengurusannya baik secara hukum
perdata ataupun hukum pidana serta menghadap, koordinasi, mediasi, serta melakukan tindakan hukum
lainnya untul yang dianggap perlu bagi pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya dalam keadaan sehat jasamani dan
rohani serta tanpa unsur pakasaan dari pihak manapun.

Tangerang, 17 Mei 2023

Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa,

1. A. SELAMET. SS. Z. A, SH (…………)

MUABARI
2. CIPTO (…………)