1/4
didelegasikan
7. BAGAN ALIR
2/4
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai :
UPT
TILIK Berlaku
PUSKESMAS
Halaman :
PEMATANG
PUDU
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas mengidentifikasi
kebutuhan untuk pendelegasian wewenang
2 Apakah Kepala Puskesmas menganalisa kompetensi
petugas yang akan diserahi wewenang
3 Apakah Kepala Puskesmas membuat daftar petugas
yang bisa diserahi wewenang
4 Apakah Kepala Puskesmas merencanakan jenis
kompetensi apa saja yang bisa didelegasikan
kepada petugas
5 Apakah Kepala Puskesmas membuat surat
pernyataan pendelegasian wewenang yang
didalamnya berisi juga mengenai nama
petugas dan jenis kompetensi yang
didelegasikan
6 Apakah Kepala Puskesmas membuat kesepakatan
dengan petugas yang mendapatkan
pendelegasian wewenang
7 Apakah Kepala puskesmas menandatangani surat
pendelegasian wewenang
8 Apakah Kepala Puskesmas mensosialisasikan
pendelegasian wewenang kepada petugas
yang diserahi wewenang
9 Apakah Petugas yang diserahi wewenang menerima
tugas yang diberikan
10 Apakah Petugas melaksanakan kompetensi sesuai
yang didelegasikan
3/4
11 Apakah Petugas melaporkan via telepon ataupun
lisan kepada Kepala Puskesmas sebagai
pemberi wewenang jika terjadi suatu kasus
yang membutuhkan konsultasi
Pelaksana/Auditor
(………………………………)
4/4