PANDUAN

PENCEGAHAN RISIKO JATUH

PUSKESMAS SAMBIT
2022
 2

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................................................................1
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................2
Latar Belakang.............................................................................................................2
Tujuan...........................................................................................................................2
Definisi..........................................................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP............................................................................................5
BAB III TATA LAKSANA...............................................................................................6
1. Petugas Penanggung Jawab...................................................................................6
2. Tata Laksana............................................................................................................6
BAB IV DOKUMENTASI.............................................................................................14
BAB V PENUTUP.......................................................................................................15

2
 3

BAB I
DEFINISI

1. Latar belakang
Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di Puskesmas yang
sering terjadi dan dapat mengakibatkan cedera serius dan kematian.
Pasien jatuh merupakan adverse event kedua terbanyak dalam institusi
perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan/medication
Puskesmas. Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik
pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan
Puskesmas. Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian
penting bagi pemerintah dalam pelayanan pasien di puskesmas.
Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka
petugas Puskesmas perlu melakukan asesmen dan asesmen/penilaian
ulang terhadap kategori risiko pasien jatuh dan bekerja sama dalam
memberikan intervesi
pencegahan pasien jatuh, sesuai prosedur.

2. Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan
cara:
a. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh”.
b. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari) (bila rawat
inap)
c. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif

3
 4

3. Definisi
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh
dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak
direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai
dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau
lingkungan (lantai yang licin). Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk
jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis
yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
a. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis
b. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). :
1) Dapat diperkirakan :
a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien):
- Riwayat jatuh sebelumnya
- Inkontinensia
- gangguan kognitif/psikologis
- gangguan keseimbangan/mobilitas
- usia > 65 tahun
- osteoporosis
- status kesehatan yang buruk
- gangguan moskuloskeletal
b. ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)
- lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan
kurang, kabel longgar/lepas.

4
 5

- Alas kaki tidak pas.

- Dudukan toilet yang rendah.
- tempat tidur beroda
- Rawat inap berkepanjangan.
- Peralatan yang tidak aman.
- Peralatan rusak.
- Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi.
2) Tidak dapat diperkirakan
a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)
- Kejang
- Aritmia jantung
- stroke atau serangan iskemik sementara (transient ischaemic Attack-
TIA).
- pingsan
- serangan jantung (drop attack).
- Penyakit kronis
b. Ekstrinsik ( berhubungan dengan lingkungan )
- Reaksi individu terhadap obat-obatan

5
 6

BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu
juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko jatuh
dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien;
(b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan
permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan
yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil
yang diharapkan pasien terpenuhi.
Semua petugas yang bekerja di Puskesmas harus memahami bahwa semua
pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas
tePuskesmasebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh

6
 7

BAB III
TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi:

1. Petugas penanggung jawab:
• Dokter, perawat, dan nakes lainya
2. Tata laksana
a. Asesmen Awal
- Dokter akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh dalam
waktu 4 jam dari pasien masuk puskesmas dan mencatat hasil asesmen dan
langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh
- asesmen risiko jatuh di puskesmas disi menggunakan :
1) Skala HUMPTY DUMPTY untuk pasien anak usia < 18 tahun
N PARAMETER KRITERIA SKO
o R
1. Umur < 3 tahun 4
3– 7 tahun 3
7– 13 tahun 2
>13 tahun 1
2. Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
3. Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan dalam 3
oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi,
anemia, anoreksia,
sinkop, sakit kepala, dan
lain-lain

7
 8

Gangguan 2
perilaku/psikiatri
Diagnosis lainnya 1
4. Gangguan Tidak menyadari 3
kognitif keterbatasan dirinya
Lupa adanya 2
keterbatasan
Orientasi baik terhadap 1
diri sendiri
5. Faktor Riwayat jatuh / bayi 4
Lingkungan diletakkan di tempat tidur
dewasa
Pasien menggunakan 3
alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabot
rumah
Pasien diletakkan di 2
tempat tidur
Area diluar ruang rawat 1

6. Respon Dalam 24 jam 3

terhadap : Dalam 48 jam 2
Pembedahan/ > 48 jam atau tidak 1
sedasi/ menjalani
Anestesi pembedahan/sedasi/ane
stesi
7 Respon Penggunaan multifel : 3
penggunaan sedatif, obat hipnosis,
medikamentosa
8
 9

barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, pencahar,
diuretik, narkotik
Penggunaan salah satu 2
obat diatas
Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada
medikasi
Total Skor

2) Skala MOPUSKESMASE untuk pasien dewasa usia ≥ 18 tahun s/d < 60

tahun
No Faktor Risiko Skala NILAI SKOR
1. Riwayat jatuh < Ya 25
3 bulan terakhir Tidak 0
2. Diagnosis Ya 15
sekunder (lebih Tidak 0
dari 2 diagnosis
penyakit)
3. Alat bantu Berpegangan pada 30
perabot:dinding,
meja, kuPuskesmasi,
almari
Kruk, tongkat, walker 15
Tidak 0
ada/kuPuskesmasi
roda/perawat/tirah
baring
4. Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
9
 10

5. Gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
6. Status mental Lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan 0
kemampuan diri
sendiri
Total

3) Skala ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING untuk

pasien geriatri usia ≥ 60 tahun

10
 11

4) Skala GET UP AND GO TEST untuk pasien rawat jalan dan IGD.
Kriteria PENGKAJIAN YA TIDAK
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau
lebih)
1. Tidakseimbang/limbung/sempoyongan
2. Jalan dengan menggunakan alat
bantu
(kruk, tripod, kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk: tampak
memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang.

1) Hasil asesmen risiko jatuh :

1) Skala HUMPTY DUMPTY :
Risiko rendah, bila skor 7 – 11
Risiko tinggi, bila skor ≥ 12
Skor minimal : 7, skor maksimal :
23 2) Skala MOPUSKESMASE :
Risiko jatuh rendah, bila skor 0 – 24
Risiko jatuh sedang, bila skor 25 – 50
Risiko jatuh tinggi, bila skor ≥ 51
3) Skala ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING :
Risiko rendah = 0 – 5
Risiko sedang = 6 – 16
Risiko tinggi = 17 – 30
4) GET UP AND GO TEST
a) Tidak berisiko : tidak ditemukan kriterian a & b
b) Risiko rendah : ditemukan salah satu dari kriteria a atau b,
intervensi :
11
 12

Edukasi
c) Risiko tinggi : ditemukan kriteria a & b Kriteria :
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,
orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi
atau meja/benda lain sebagai penopang.
b. Asesmen ulang
1) Asesmen ulang risiko jatuh dilakukan :
a) Saat pasien pindah ruang lain
b) Setelah kejadian jatuh
c) Jika terjadi perubahan kondisi pasien, misal perubahan kognitif, motorik,
aktifitas, dll
d) Jika terjadi perubahan pengobatan seperti pemberian obat anti depresan,
sedatif, narkotik, dll.
2) Asesmen ulang pada pasien risiko rendah dan sedang dilakukan secara
berkala setiap 24 jam.
3) Asesmen ulang pada pasien risiko tinggi dilakukan secara berkala setiap
shift.
4) Semua pasien neonatus dikategorikan beresiko jatuh dan diberikan
intervensi risiko jatuh antara lain :
1) Pasang tanda risiko jatuh warna kuning pada gelang pasien neonatus
2) Pasang tanda risiko jatuh segitiga warna kuning pada box/inkubator
3) Dekatkan box bayi dengan ibu
4) Pastikan selalu ada pedamping
5) Kontrol rutin oleh perawat/bidan
6) Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
7) Edukasi orangtua/keluarga
c. Semua pasien neonatus dikategorikan beresiko jatuh dan diberikan intervensi
risiko jatuh antara lain :
12
 13

1) Pasang tanda risiko jatuh warna kuning pada gelang pasien neonatus
2) Pasang tanda risiko jatuh segitiga warna kuning pada box/inkubator
3) Dekatkan box bayi dengan ibu
4) Pastikan selalu ada pedamping
5) Kontrol rutin oleh perawat/bidan
6) Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
7) Edukasi orangtua/keluarga
d. Intervensi Pencegahan Jatuh - Resiko rendah :
1) Orientasikan lingkungan
2) Pastikan bel mudah terjangkau
3) Pastikan roda tempat tidur berada pada posisi terkunci
4) Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5) Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6) Pastikan lampu tidur hidup saat malam hari
7) Berikan edukasi pada pasien
8) Lakukan asesmen ulang setiap 24 jam.
- Risiko Sedang
1) Lakukan semua pedoman pencegahan untuk pasien risiko jatuh rendah
2) Berikan tanda risiko jatuh warna kuning pada gelang identitas pasien
3) Beri tanda segitiga warna kuning pada pintu, tempat tidur/brankart pasien,
stopmap rekam medis pasien/papan rekam medis pasien.
4) Lakukan asesmen ulang setiap 24 jam.
- Risiko tinggi
1) Lakukan semua pedoman pencegahan untuk pasien risiko jatuh sedang.
2) Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam.
3) Lakukan asesmen ulang setiap shift.
4) Pasang restrain atau ikat tangan kanan kiri pasien dengan minta izin
kepada keluarga pasien.
5) Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station (bila
memungkinkan)
6) Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
13
 14

7) Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu pasien

e. Upaya untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien yang dinilai berisiko dengan
cara pemberian tanda risiko pasien jatuh berupa:
1) Tanda segitiga warna kuning pada pintu, brankart/bed pasien, stop map
rekam medis pasien.
2) Tanda segitiga warna kuning pada tempat tidur/brankart/sto[ map rekam
medis pasien dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu :
a) Pasien risiko jatuh sedang : tanda segitiga warna kuning bergambar
orang jatuh dibawahnya terdapat satu garis hitam.
b) Pasien risiko jatuh tinggi : tanda segitiga warna kuning bergambar
orang jatuh dibawahnya terdapat dua garis hitam.
3) Tanda risiko warna kuning bertuliskan Fall RISK pada gelang identitas
pasien rawat inap
4) Tanda risiko pita kuning yang dipasang dilengan pasien untuk pasien
rawat jalan & IGD yang berisiko tinggi.
5) Tanda risiko jatuh dilepas jika pasien saat dilakukan asesmen risiko
jatuh ulang mempunyai risiko rendah atau tidak berisiko.

f. Perawat melakukan monitoring terhadap pasien yang berisiko jatuh selama

dirawat.
g. Pencegahan risiko jatuh dilakukan dengan upaya-upaya untuk mengurangi
resiko jatuh dengan memantau kondisi medik pasien, sarana prasarana,
peralatan dan lingkungan.
h. Strategi Rencana Keperawatan
1) Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
• Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
• Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
• Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
14
 15

• Jangan ragu untuk meminta bantuan

• Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
• Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan
partisipasi tim keperawatan
• Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
• Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
2) Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
• Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
• Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
• Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika (lihat
daftar)
• Kurangi suara berisik
• Lakukan asesmen ulang
• Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3) Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
• Lampu panggilan berada dalam jangkauan
• Posisi tempat tidur rendah
• Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
• Pencahayaan yang adekuat
• Ruangan rapi
• Sarana toilet dekat dengan pasien

4) Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

• Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
• Nilai tanda vital
• Nilai adanya keterbatasan gerak
• Pantau pasien dengan ketat
• Catat dalam status pasien (rekam medik)
15
 16

• Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi

laporan insidens
• Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien
h. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko
jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang
telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi
mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan Puskesmas dan
melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-
obatan lain.

16
 17

BAB IV DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien
beresiko jatuh terdiri dari :
1) Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pada Pasien Anak
2) Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pada Pasien Dewasa
3) Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pada Pasien Geriatri

17
 18

BAB V PENUTUP

Dengam adanya panduan pasien risiko jatuh maka diharapkan keselamatan pasien di
PUSKESMAS SAMBIT dapat lebih ditingkatkan. Selain itu dengan dapat menilai risiko
jatuh, pencegahan dan penanganannya yang baik, diharapkan dapat menurunkan biaya
kesehatan yang dikeluarkan serta meningkatkan kepercayaan dan kepuasan pasien
yang di PUSKESMAS SAMBIT.

Ditetapkan di : SAMBIT
Pada tanggal :

18
19

19