Lembar Persetujuan

(Informed Consent)

Judul Penelitian :
Pengaruh Kecepatan Sentrifugasi Terhadap Hasil Pemeriksaan Kadar Kolesterol Metode
Enzimatik Kolorimetrik ( Sektrofotometri )
Peneliti :
Nur Ilma Amalya
Sebelum menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, penting bagi Anda
untuk membaca penjelasan berikut. Lembar persetujuan ini menjelaskan tujuan, prosedur,
manfaat dan kerahasiaan dari penelitian ini.
Tujuan Penelitian :
Mengetahui pengaruh kecepatan sentrifugasi terhadap hasil pemeriksaan kadar kolesterol
menggunakan metode enzimatik kolorimetrik ( Spektrofotometri ).
Prosedur Penelitian :
Dalam penelitian ini, peneliti akan melakukan pengambilan sampel darah Anda untuk
dilakukan pemeriksaan Kadar Kolesterol. Waktu yang diperlukan kurang lebih 30 menit.
Manfaat :
Berkesempatan untuk mengetahui kadar kolesterol secara gratis tanpa mengeluarkan biaya.
Kerahasiaan :
Data hasil pemeriksaan yang diperoleh dalam penelitian akan dirahasiakan. Tidak ada
penulisan nama subyek dalam penyimpanan data hasil dan daftar nama subyek tidak akan
diketahui oleh siapapun. Hasil penelitian akan dipublikasikan dalam bentuk laporan penelitian
dan selanjutnya dapat dipublikasikan dalam jurnal serta dipresentasikan dalam forum ilmiah.
Biaya dan imbalan keikutsertaan :
Tidak ada biaya keikutsertaan dan imbalan yang berupa uang untuk Anda. Tetapi peneliti akan
memberikan Jajan kotak/orang setelah proses pengambilan sampel darah kepada Anda yang
berpartisipasi dalam membantu penelitian.
Pertanyaan :
Jika memiliki pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini, Anda dapat menghubungi peneliti
Nur Ilma Amalya ( 081352611626 ).
Persetujuan :
Dengan menandatangani surat persetujuan ini. Anda menyatakan bersedia untuk berpartisipasi
dalam penelitian.
 Informed Consent

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bersedia untuk menjadi responden penelitian yang

berjudul “ Pengaruh Kecepatan Sentrifugasi Terhadap Hasil Pemeriksaan Kadar
Kolesterol Metode Enzimatik Kolorimetrik ( Spektrofotometri ) “.

Adapun sebelumnya telah mendapatkan penjelasan mengenai jalannya penelitian, proses

pengambilan data, kerahasiaan, dan manfaat.

Hormat saya,

…..………………
 INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yangdilakukan oleh saudari

Nur Ilma Amalya yang berjudul “ Pengaruh Kecepatan Sentrifugasi Terhadap Hasil
Pemeriksaan Kadar Kolesterol Metode Enzimatik Kolorimetrik ( Sektrofotometri ) “.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap diri saya
dan akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti serta hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian. Oleh karena itu, saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Demikan surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 18 Mei 2023

Tertanda

( …….…….……………. )