PENJELASAN PENELITIAN UNTUK DISETUJUI

(Information for Consent)

Nama Peneliti : Yaumil Akbar

Alamat : Jalan Raya Desa Baruh Sampang
NIM : 718621244
Judul Penelitian : Efektifitas Kombinasi Relaksasi Nafas Dalam dan Distraksi
Terhadap Skala Nyeri Pada Pasien Post Op Herniotomy di RSUD
dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang.

Terimakasih telah membaca Lembar Informasi penelitian ini. Lembar Informasi dan
Formulir Persetujuan

A. Tujuan Penelitian : Mengetahui apakah ada efektifitas kombinasi relaksasi nafas

dalam dan distraksi terhadap skala nyeri pada pasien Post Op Herniotomy.
B. Manfaat : Diharapkan dapat menyumbangkan pemikiran terhadap pemecahan
masalah yang berkaitan dengan masalah nyeri dalam tindakan kombinasi relaksasi
nafas dalam dan distraksi di RSUD dr. Mohammad Zyn Sampang. Penelitian ini tidak
menimbulkan resiko apapun. Jika terjadi hal-hal yang tidak diharapkan maka peneliti
akan mengkoordinasikan kepada kepala ruang.
C. Kesukarelaan untuk Ikut Penelitian
Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Anda
sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/ berubah
pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun.
D. Unsur Paksaan
Bila anda tidak bersedia untuk berpartisipasi, tidak akan ada dampak buruk atau
mendapat perlakuan yang beda terhadap akses pelayanan Rumah Sakit.
E. Prosedur Penelitian :
1. Bapak/ibu yang telah terpilih menjadi responden akan diberikan penjelasan
tentang penelitian yang akan dilakukan
2. Responden diberikan informed consent
3. Responden diberikan kuesioner penelitian dan dijelaskan proses cara pengisiannya
4. Anda akan dimintai keterangan mengenai data diri seperti nama (inisial), usia,
alamat lengkap, dan no.telp yang bisa dihubungi
5. Jika responden tidak mengerti tentang kuesioner yang diberikan boleh bertanya
kepada peneliti, atau pengisiannya akan dibantu oleh peneliti
6. Setelah responden mengisi kuesioner maka akan dilakukan krosecek oleh peneliti,
dikhawatirkan ada soal yang belum terjawab atau belum diisi oleh responden
7. Pengisian kuesioner ini membutuhkan waktu 5 menit
8. Peneliti mencari responden sesuai dengan jumlah besaran sampel yang sudah
ditentukan
9. Bila peneliti memerlukan data tambahan tentang diri anda untuk keperluan
penelitian maka peneliti dapat menghubungi anda melalui nomor telp yang telah
anda berikan pada peneliti
10. Peneliti akan mengutamakan kenyamanan dan kerahasiaan anda pada saat
pengisian kuesioner.
F. Kerahasiaan : keterangan dan informasi yang diberikan Bapak/Ibu diajamin oleh
peneliti tidak disebarluaskan, hanya sebagai kepentingan penelitian saja.
G. Kompensasi: Sebagai ucapan terimakasih kepada responden yang telah bersedia
menjadi responden maka peneliti memberikan bingkisan bagi responden laki-laki dan
bagi responden perempuan.
H. Asuransi : Apabila ada kejadian yang tidak diharapkan terjadi terkait penelitian ini,
maka peneliti akan bertanggung jawab dan melaporkan ke pihak terkait baik kepala
ruangan rawat inap maupun Pihak rumah sakit RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten
Sampang.
I. Hak untuk menolak sebagai subjek penelitian : keikutsertaan Bapak/Ibu ini bersifat
sukarela, apabila Bapak/Ibu tidak berkenan mengikuti penelitian maka berhak untuk
menolak.
J. Segala pertanyaan dan klasifikasi yang terkait penelitian dapat melalui atau hubungi
(085330050008) atas nama Yaumil Akbar atau No. Telp KEPK 081.913531316.
Demikian atas perhatian dan kesediaannya, saya sampaikan terima kasih.

Sampang, ..................................... 2019

Peneliti,

(Yaumil Akbar)

Responden Saksi

( ) ( )
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yaumil Akbar
NIM : 718621244
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa

Adalah mahasiswa Program Studi S-1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Wiraraja Sumenep, akan melakukan penelitian. Untuk maksud tersebut, maka saya mohon
dengan hormat kepada Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini :

1. Penelitian Yang Berjudul “Efektifitas Kombinasi Relaksasi Nafas Dalam dan

Distraksi Terhadap Skala Nyeri Pada Pasien Post Op Herniotomy di RSUD dr.
Mohammad Zyn Kabupaten Sampang.”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada saya (responden)
3. Manfaat mengikuti kegiatan penelitian sebagai subjek penelitian
4. Resiko yang akan terjadi
5. Hak untuk mengundurkan diri

Setelah mendapatkan kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang

berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini secara sukarela dengan penuh
kesadaran dan tanpa keterpaksaan saya (bersedia/tidak bersedia)* mengikuti kegiatan
dalam penelitian ini sebagai reponden.

Atas perhatian dan partisipasinya bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Sampang, ................................ 2019

Peneliti,

(Yaumil Akbar)

Responden Saksi

( ) ( )

*coret salah satu

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Kontak :
Menyatakan bersedia untuk ikut serta berpartisiapsi sebagai responden penelitian yang
berjudul “Efektifitas Kombinasi Relaksasi Nafas Dalam dan Distraksi Terhadap Skala Nyeri
Pada Pasien Post Op Herniotomy di RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang”. Yang
dilakukan oleh Yaumil Akbar, Alamat : Jalan Raya Desa Baruh Sampang, No. Telp :
085330050008 kontak KEPK RSUD dr. Mohammad ZYn Kab. Sampang, telp.
081.913531316.
Sebelumnya telah dijelaskan informasi tentang penelitian ini dan saya mengerti bahwa :
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Responden memiliki hak penuh untuk menolak tidak ikut serta berpartisiasi dalam
penelitian ini tanpa unsur paksaan dari siapapun.
B. Hak mengundurkan diri
Responden dapat pula untuk sewaktu-waktu berhenti atau mengundurkan diri untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini tanpa sanksi apapun.
C. Perlindungan terhadap responden
Jika terjadi hal yang tidak diinginkan terjadi saat dilakukan penelitian ini, maka peneliti
akan melindungi dan bertanggung jawab dan melaporkan ke pihak terkait baik kepala
ruangan maupun Pihak RSUD dr. Mohammad Zyn Sampang.
D. Kerahasiaan data
Peneliti akan menjamin kerahasiaan data yang telah diberikan oleh responden dan tidak
akan mempublikasikan jika tidak berkenaan dengan hukum.
Sampang, ................................. 2019

Peneliti Responden

( ) ( )

Saksi

( )