Lembar Penjelasan Kepada Calon Responden

Saya, Assela Iga Mashita mahasiswi Akademi Analis Kesehatan Nasional Surakarta akan
melakukan penelitian yang berjudul Perbedaan Kadar Hemoglobin dengan menggunakan
Cyanmethemoglobin langsung dan tidak langsung.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada perbedaan kadar hemoglobin bila
diperiksa menggunakan metode Cyanmethemoglobin langsung dan tidak langsung.
Saya memohon kepada saudara untuk ikut serta dalam penelitian tersebut sebagai subyek
penelitian. Penelitian ini membutuhkan sekitar 10 subyek penelitian.
A. Kesukarelaan untuk ikut serta dalam penelitian
Saudara dapat memutuskan untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Saudara juga bebas untuk mengajukan pengunduran diri dari subjek
penelitian setiap saat tanpa dikenai denda ataupun sanksi apapun.
B. Prosedur Penelitian
Jika saudara telah bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Saudara akan diminta untuk
menandatangani lembar persetujuan yang telah disiapkan. Untuk selanjutnya, saudara
akan diberi perlakuan :
1. Saudara akan diberi quisioner tentang aktifitas terakhir saudara yang mungkin dapat
mempengaruhi hasil pemeriksaan.
2. Saudara akan diminta untuk datang di laboratorium Hematologi Akademi Analis
Kesehatan Nasional Surakarta pada hari yang telah ditentukan oleh peneliti untuk
dilakukan pengambilan darah.
3. Pengambilan darah hanya akan dilakukan satu kali menggunakan jarum suntik steril
dan diambil pada lipatan lengan saudara sebanyak 3ml.
4. Pengambilan darah ini untuk dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin menggunakan
metode cyanmethemoglobin langsung dan tidak langsung.
C. Kewajiban Subyek Penelitian
Sebagai subyek penelitian , saudara berkewajiban untuk melaksanakan petunjuk yang
telah dijelaskan oleh peneliti untuk menghindari terjadinya kesalahan dan hal-hal yang
tidak diinginkan. Saudara dapat menanyakan lebih lanjut kepada peneliti mengenai hal-
hal yang dirasa belum cukup jelas.
D. Risiko serta penanganan
Pada saat saudara dilakukan pengambilan darah dimungkinkan akan sedikit sakit. Namun
rasa sakit tersebut tidak akan berlangsung lama dan tidak akan terjadi infeksi lanjut
dengan adanya penggunaan alat dan bahan yang steril dan sesuai standar.
Risiko yang mungkin terjadi pada saat pengambilan darah adalah terjadinya hematom
yang ditandai dengan adanya warna kebiru-biruan pada lipatan lengan namun tidak
membahayakan. Hal tersebut dapat diatasi dengan mengompres daerah yang hematom
dengan air hangat.

Semua hal yang berkaitan dengan identitas saudara akan dirahasiakan dan hanya akan
diketahui oleh peneliti.






















INFORMED CONSENT

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian yang akan
dilaksanakan oleh Assela Iga Mashita dan saya bersedia untuk menjadi subyek penelitian
tersebut.
Persetujuan ini saya ajukan secara sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.


Surakarta, 28 September 2014
Calon Subyek


( )