lampiran 4

TYPE I
PENGKAJIAN
( GORDON )
Pengkajian dilakukan pada tanggal …………jam ………. bangsal ……….

BIODATA
Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Status :
Pendidikan :
Agama :
Suku / Bangsa :
Alamat :
Alasan Pasien Masuk RS :
Tanggal Masuk :
Ruang :
Nomor Register :
Diagnosa Medis :
Penaggung jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :
RIWAYAT KESEHATAN :
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Perawatan Sekarang

3. Riwayat Perawatan Dahulu

4. Riwayat Perawatan Keluarga

1
 2

POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi tentang kesehatan dan managemen kesehatan
a. Preventif kesehatan lingkungan (aman, mekanik, elektrik, dll)

b. Preventif kesehatan – gaya hidup :

- Kebiasaan : merokok, alkohol

2. Nutrisi dan metabolisme

a. Suhu tubuh :
- Warna kulit dan temperatur
- Diaphoresis
- Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Nutrisi :
- Status nutrisi :
 Karakteristik fisik
 Penampilan Umum
 Berat bdan dan tinggi badan
 Otot-otot dan skeleton
- Makanan
 Kebiasaan makan
 Nafsu makan
 Makanan kesukaan
 Alergi makanan
 Kemampuan : mengunyah, menelan, dan nafsu makan sendiri
Sebelum Sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Saat Sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

c. Cairan
- Pemasukan
- Minuman kesukaan
Sebelum sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Saat Sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 3

3. Eliminasi
a. Continent/incontinent
- Frekwensi
- Faktor yang mempengaruhi BAK : diet, obat, tindakan, mobilisasi, dll
b. Sumber lain keluarnya cairan : muntah, diare, diaphoresis, perdarahan, dll
c. Buang air besar
- Pola normal
- Konsistensi dan warna
- Faktor yang mempengaruhi BAB
Sebelum sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Saat Sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Aktifitas dan latihan

a. Mobilisasi
- Gerakan setiap skeletal
- Ada bantuan fisioterapi / perawat
- Faktor yang mempengaruhi mobilisasi dan latihan : sakit, pembatasan. tindakan, proses
kesatuan, proses penyakit, dll.
b. Posisi tubuh
- Posisi duduk, berdiri, miring atau berbaring
- Kontraktor
- Pertahanan yang digunakan pasien
- Alat bantu
- Faktor yang mempengaruhi posisi tubuh : kemampuan self care, proses penyakit,
tindakan dan pembatasan lingkungan, dll
c. Ambulasi
- Normal dari biasa
- Perubahan dari biasa
Faktor yang mempengaruhi ambulasi : proses penyakit/pembedahan, sakit, obat, pembatasan
dari luar, tindakan, dll.
d. Kebersihan diri
Kulit, mulut, rambut, kuku, telinga, mata, hidung, dan gigi
Faktor yang mempengaruhi kebersihan : kumur, proses penyakit, mobilisasi, obat, tindakan
dan status mental.
e. Pernafasan dan sirkulasi
- Jalan nafas
 Batuk
 Sputum, warna, konsistensi
 Posisi
- Respon cerebral
 Tingkat kesadaran
 Orientasi
 4

 Pening, sakit kepala, tremor, kejang, dll

- Status sirkulasi
 Tekanan darah, RR
 Warna kuku
 Pertumbuhan rambut dan kuku
 Membran mukosa
 Clubbing
 Warna kulit
 Suhu kulit
 Tekstur kulit
 Mobilisasi dan lemah
 Keadaan periferal
 Sensasi
Faktor yang mempengaruhi pernafasan dan sirkulasi : lingkungan, aktifitas, sakit, obat,
tindakan, dll.
Sebelum Sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Saat Sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Istirahat dan tidur

- Pola tidur, berapa jam, sedatif
- Faktor yang mempengaruhi tidur dan istirahat : mobilisasi, proses penyakit,
ketidaknyamanan. lingkungan, status psikologi, status mental, obat, tindakan, dll.
Sebelum sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Saat sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 5

6. Persepsi cognitif
a. Nyaman
- Menyatakan nyaman
- Non verbal nyaman
- Menyatakan sakit ( lokasi, mulainya, lamanya, frekuensinya, kualitas, kuantitas,
berhubungan dengan gejala.
- Non verbal sakit (muka menyeringai, gerakan tubuh)
- Faktor yang mempengaruhi rasa nyaman
b. Stimulasi
- Fungsi dari proses sensori (penglihatan, pendengaran, rasa, bau dan sentuhan)
- Bantuan yang digunakan
- Stimulasi lingkungan (aktifitas, perubahan, kesenangan baru)
- Indikasi tingkah laku :
 Kehilangan sensori
 Sensori defisit
 Sensori yang berlebihan
c. Fungsi kognitif
- Kemampuan bahasa
- Memory
- pemahaman tentang idea, belajar dan berfikir
- Orientasi terhadap realita
- Cara pemecahan masalah
- Kemampuan memutuskan
Sebelum sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Saat Sakit
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7. Persepsi diri dan konsep diri

a. Body Image
- Verbal dan non verbal
- Memperlihatkan keinginan untuk berdandan, berpakaian, dll.
b. Identitas diri  karakter kepribadian ( pendiam, pemarah, ramah tamah, dll )
c. Harga diri
- Mengemukakan secara verbal dan non verbal tentang diri
- Kesediaan berhubungan dengan orang lain
- Hobby
- Pandangan tentang hidup
d. Peran
e. Ideal diri
Sebelum sakit
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 6

Saat sakit
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

8. Pola hubungan dan peran

- Peran dan tanggung jawab dalam keluarga
- Pekerjaan dan kehidupan sosialnya
- Struktur keluarga
- Hubungan pasien dan keluarga
- Hubungan pasien dan Tim kesehatan
Sebelum sakit
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Saat sakit
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

9. Pola seksual dan reproduksi

a. Riwayat haid
b. Riwayat perkawinan
c. Riwayat kehamilan
d. Riwayat persalinan
e. Tingkat perkembangan seksual pasien
f. Gangguan seksual
g. Aktifitas seksual
Sebelum sakit
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Saat sakit
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

10. Pola koping dan toleransi stres

a. Faktor yang menimbulkan stres
b. Cara menanggulangi stres
c. Akibat yang timbul sehubungan dengan doping

Sebelum sakit
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Saat sakit
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 7

11. Pola nilai dan kepercayaan

a. Nilai, spiritual atau keyakinan yang dijadikan pedoman untuk mengambil keputusan
b. Cara menjalani ibadah
Sebelum sakit
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Saat sakit
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 8

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Kepala : bentuk, keluhan yang berhubungan
Rambut : bentuk, warna, kebersihan, bau, kerontokan, lesu, dll
Mata : ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, akomodasi, bentuk,
konjungtiva, fungsi penglihatan, tanda radang, sklera, kaca mata,
lensa kontak, dll.

Telinga : bentuk, ukuran, alat bantu, radang, dll

Hidung : bentuk, radang, perdarahan, polip, dll
Mulut dan tenggorokan :
Rongga mulut : bau mulut, stomatitis
Gigi : karang gigi, caries, sisa akar, gigi tanggal, perdarahan
abses, gigi palsu, keadaan gusi, meradang
Lidah : kebersihan, warna
Leher : bentuk, pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tyroid,
peningkatan vena jugularis, dll.

Dada : bentuk, kesimetrisan

Paru-paru :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
Jantung :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
Abdomen :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
Ekstremitas : Oedem, rentang gerak, kekuatan otot, refleks, dll
Payudara :
Inspeksi :
Palpasi :
Genetalia :
 9

DATA PENUNJANG

a. Therapi Obat Dan Infus

JENIS OBAT & JENIS CARA INDIKASI DAN

NO TANGGAL
INFUS YANG DIBERIKAN PEMBERIAN Dx. MEDIS

b. Diit :

c. Laboratorium :

d. Foto Rontgen :

DATA FOKUS

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Nama Pasien :
Diagnosa Medis :

Data Subyektif :

Data Obyektif :

Data Penunjang :
 10

ANALISA DATA

NAMA : No. Reg. :

UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang :
TGL/ DATA PENDUKUNG
ETIOLOGI MASALAH (PROBLEM)
HARI (Data Subyektif & Obyektif)
 11

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : No. Reg. :

UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN
DX Data Pendukung ( Do / DS ) DITEMUKAN TERATASI NAMA
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : No. Reg. :

UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang :
NO PERENCANAAN
NO TGL/ JAM
DX TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONALISASI
 13

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : No. Reg. :

UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang :
TANGGAL NO TINDAKAN RESPON PASIEN TANDA TANGAN
WAKTU DX KEPERAWATAN TERHADAP TINDAKAN NAMA
 14

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : No. Reg. :

UMUR : Jenis Kelamin : L / P Ruang :
TANGGAL NO EVALUASI PARAF &
DIAGNOSA KEP
WAKTU DX (SOAP) NAMA
15