DAFTAR PERIKSA UNTUK KENDARAAN BARU MASUK

Pemakai : PT….. Dicek oleh …… tgl cek …….

Bagian/unit ……… Jabatan …… ttd ……
Data Kendaraan (lampirkan juga foto kopi STNK):
Jenis: Minibus Pikap Truk Lainnya ..……… Tipe transmisi 2x2 2x6 4x4 6x6
Merek ……………………………………….. Tahun ………… Warna …………………. KM ………………….
No polisi ………………………. No STNK ……………………….. Masa berlaku s/d ……… Asuransi ya tdk
Data Pengemudi (lampirkan juga foto kopi SIM & KTP)
Nama Lengkap ………………………………. ……… Nama panggilan ……………… Umur ………… tahun
SIM tipe A BI BI-u BII BII-u No SIM ……………………………………..Berlaku s/d ……………….
isi kotak dengan tanda pada kolom "ada" "tdk" (tidak ada) "bgs" (bagus) "jlk" (jelek/rusak)
Pemeriksaan Luar - Depan
Lampu ada tdk bgs jlk Kaca & klakson ada tdk bgs jlk
Lampu depan (jauh & dekat) Kaca depan & spion
Lampu belok (sen) Wiper/pembilas kaca depan
Lampu darurat Klakson
Ban & roda depan - kiri Ban & roda depan - kanan
Gundul? Belah? Robek? Gundul? Belah? Robek?
Vulkanisir? Tambalan? Vulkanisir? Tambalan?
Baut2 lengkap? Baut2 lengkap?
Sokbreker? Per-per? Sokbreker? Per-per?
Pemeriksaan Luar - Bawah
Lampu, Pintu & Tangga Kaca, Bak & Rollbar
Lampu rem Kaca belakang (kec. truk)
Lampu belok (sen) Lantai bak&terpal penutup (truk)
Lampu darurat & lampu mundur Kursi jok & sbk pengaman (truk)
Pintu & tangga pijakan blk? Roll bar / cargo net *)
Ban & roda belakang - kiri Ban & roda belakang - kanan
Gundul? Belah? Robek? Gundul? Belah? Robek?
Vulkanisir? Tambalan? Vulkanisir? Tambalan?
Baut2 lengkap? Baut2 lengkap?
Sokbreker? Per-per? Sokbreker? Per-per?
Pemeriksaan Dalam - Interior & Kabin
Kursi & sabuk pengaman Radio, Kotak P3K & APAR
Kaca spion dalam & AC Segitiga pengaman & kunci2
Kaca jendela, pintu2 & engsel Dongkrak & balok ganjal
Lampu kabin & panel2 Winch/sling, sekop & parang
Kebersihan kabin & dasbor Senter+batere+lampu cadangan
Pemeriksaan Ruang Mesin & Bodi
Selang2 BBM & Oli Aki & kabel2 listrik
Tali2 kipas, radiator Kenalpot & kondisi emisi
Bodi (penyok? Belah? dsb) Kondisi perawatan mesin
Pemeriksaan Rem, Transmisi, Instrumen Kontrol, dan Kelengkapan Lainnya
Rem kaki (uji jalan) Speedometer & Tachometer
Rem tangan Ban Cadangan
Perseneling & Kopling Pengukur tekanan angin
Panel Indikator (BBM, aki, oli) Asisten Driver (khusus truk)
Catatan perbaikan ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………… Mengetahui: Pemakai/pemilik
REKOMENDASI: MEMENUHI SYARAT / DITERIMA Nama …………………………..
TIDAK MEMENUHI SYARAT / DITOLAK Jabatan ………………………..
PERBAIKAN / PEMERIKSAAN ULANG, TGL…….. Ttd …………….. Tgl………….

*) coret yang sesuai CH-V.01 / Rev 02 / 06-12-05

 CHECKLIST - NEW ARRIVAL VEHICLE INSPECTION

User/operator : PT….. Inspected by …… date …….

Section/unit ……… Job Position …… signature ……
Vehicle Data (please enclose copy of licence):
Type: Station Pick-up/Light Truck Truck others .. Transmision 2x2 2x6 4x4 6x6
Make ……………………………………….. Year ………… Color …………………. KM driven…………...….
#plate ………………………. #licence ……………………….. Expired until ……… assurance yes no

Driver Data (please enclose copy of driving licence & ID)

Full name ………………………………. ……… Nick name ……………… Age …………
class licence A BI BI-u BII BII-u licence no……………………………………
valid until ……………….
fill into the box with if "y" (yes), "n" (no), "g" (good) "b" (bad)
Outside - Front Inspection
Lamps y n g b Kaca & klakson y n g b
Head lights & high beam Windshield & side mirrors
Indicator (turn) lamps Wipers & washer
Emergency lamps Horn
Tires & wheels left-front Tires & wheels right-front
Bolt? cracks? cuts? Bolt? cracks? cuts?
Vulkanisir? Tambalan? Vulkanisir? Tambalan?
all nuts? all nuts?
Shockabsorber? springs? Shockabsorber? springs?
Outside - Underneath Inspection
Lamps, Doors & Ladder Kaca, Bak & Rollbar
Lampu rem Kaca belakang (kec. truk)
Lampu belok (sen) Lantai bak&terpal penutup (truk)
Lampu darurat & lampu mundur Kursi jok & sbk pengaman (truk)
Pintu & tangga pijakan blk? Roll bar / cargo net *)
Ban & roda belakang - kiri Ban & roda belakang - kanan
Gundul? Belah? Robek? Gundul? Belah? Robek?
Vulkanisir? Tambalan? Vulkanisir? Tambalan?
Baut2 lengkap? Baut2 lengkap?
Sokbreker? Per-per? Sokbreker? Per-per?
Pemeriksaan Dalam - Interior & Kabin
Kursi & sabuk pengaman Radio, Kotak P3K & APAR
Kaca spion dalam & AC Segitiga pengaman & kunci2
Kaca jendela, pintu2 & engsel Dongkrak & balok ganjal
Lampu kabin & panel2 Winch/sling, sekop & parang
Kebersihan kabin & dasbor Senter+batere+lampu cadangan
Pemeriksaan Ruang Mesin & Bodi
Selang2 BBM & Oli Aki & kabel2 listrik
Tali2 kipas, radiator Kenalpot & kondisi emisi
Bodi (penyok? Belah? dsb) Kondisi perawatan mesin
Pemeriksaan Rem, Transmisi, Instrumen Kontrol, dan Kelengkapan Lainnya
Rem kaki (uji jalan) Speedometer & Tachometer
Rem tangan Ban Cadangan
Perseneling & Kopling Pengukur tekanan angin
Panel Indikator (BBM, aki, oli) Asisten Driver (khusus truk)
Catatan perbaikan ……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………… Mengetahui: Pemakai/pemilik
REKOMENDASI: MEMENUHI SYARAT / DITERIMA Nama …………………………..
TIDAK MEMENUHI SYARAT / DITOLAK Jabatan ………………………..

*) coret yang sesuai CH-V.01 / Rev 02 / 06-12-05

 PERBAIKAN / PEMERIKSAAN ULANG, TGL…….. Ttd …………….. Tgl………….

*) coret yang sesuai CH-V.01 / Rev 02 / 06-12-05