SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali :

NIK :
Alamat Tinggal :
Pekerjaan :

adalah orang tua/wali dari Pendaftar Seleksi Beasiswa ITS atas nama:

Nama Pendaftar :
Asal Sekolah :
NISN :
NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nominal dan bukti penghasilan yang kami lampirkan dalam seleksi ini adalah benar dan
sesuai kondisi sebenarnya.
2. Kami bersedia menerima sanksi untuk dibatalkan status keikutsertaan atau penerimaan
beasiswa (baik saat pendaftaran hingga setelah menjadi mahasiswa) jika terbukti kami
memalsukan atau memberikan pernyataan tidak sebagaimana mestinya.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Surat ini dapat digunakan sebagaimana kepentingannya.

.............. , ........................
Yang membuat pernyataan,

(Meterai)
Rp. 10.000

..................................