Takengon, November 2022

Kepada Yth,
Bapak Bupati Aceh Tengah
c/q Ketua Pantia Seleksi ASN Kabupaten
Aceh Tengah
di –
Takengon

Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uswatun Hasanah

Tempat/Tanggal Lahir : Wihni Bakong / 23 September 1996
Pendidikan : S-1 Guru Sekolah Dasar
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wih Pesam
Nomor Telefon : 081253915944
Email Aktif : uh57200@gmail.com
Jabatan di lamar : Guru Kelas

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Tengah tahun 2022.
Dengan ini disampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Asli Ijazah dan Transkrip Nilai ;

2. Pas foto terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah;
3. Asli Sertifikat Pendidik ( Bagi yang memiliki );
4. Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik ;
5. Asli Surat Pernyatan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara dan lain-lain.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan atas perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.
Pemohon,

e-meterai
Rp10.000
( Uswatun Hasanah)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uswatun
Hasanah
Tempat/ Tanggal Lahir : 23 September 1996
Agama : Islam
Alamat : Wih Pesam
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau Iebih;
2. Bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Bahwa saya tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bahwa saya tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Aceh Tengah.
6. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun, jika saya tetap
mengajukan pindah maka dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.
Takengon, November 2022

Yang membuat pernyataan,

e-meterai
Rp10.000

Uswatun Hasanah