Form Checklits Inspeksi
Form Checklits Inspeksi
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA
Ya Tidak
I Housekeeping dan Kondisi Umum
1 Lantai tangki BBC terbuat dari concrete yang kedap air
2 Terdapat drainase tempat pembuangan apabila ada kebocoran dan
bermuara pada oil trap
3 Untuk tangki atau sekumpulan tangki BBC dengan kapasitas lebih besar
dari 40,000 liter wajib mempunyai izin yang dikeluarkan oleh Kepala
Inspektur Tambang
II Kondisi Tanki
4 Terbuat dari bahan yang tahan api
5 Terbuat dari plat besi yang sesuai
6 Berdiri kokoh tidak miring dan stabil pada pondasi
7 Tidak bocor atau tidak ada rembesan
8 Terdapat ventilasi pembuangan gas / angin diatas tanki
9 Pipa saluran bahan bakar sesuai dengan standar kode warna
10 Pompa fuel berada diluar pagar dan kondisinya baik
III Tanggul Pengaman
13 Tanggul dalam kondisi baik / tidak retak
14 Mampu menampung jika tanki mengalami kebocoran
15 Terdapat kran pembuangan yang di hubungkan dengan oil trap
IV Pagar Pengaman
16 Terdapat pagar pengaman
19 Kondisi pagar baik berada di luar tanggul pengaman
17 Ada pintu dan dapat di kunci
IV Penangkal Petir
18 Kondisi penangkal petir baik dan berfungsi
19 Dilakukan pengecekan setiap 3 bulan sekali
20 Hasil pembumiannya sesuai standard yang dipersyaratkan
21 Mencakup luas area yang di lindungi
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
INSPEKSI TANGKI BAHAN BAKAR CAIR
VI Rambu-Rambu Keselamatan
24 Terdapat rambu berisi kapasitas isi dan jenis BBC dengan jelas
25 Terdapat sign dilarang merokok
28 Terdapat tanda ” Dilarang masuk bagi yang tidak berkepentingan”
29 Tabung diidentifikasi sesuai dengan jenisnya
30 Tangki diberi penomoran yang jelas dan terbaca
VII Alat Pemadam Api
32 Memiliki hand rail (susuran tangga) dan berfungsi dengan baik
33 Tersedia Pemadam api jenis trolly ( 30 liter jenis foam)
33 Untuk sekumpulan tangki wajib dilengkapi dengan water hydran pada
setiap tangkinya
VIII Oil Trap / Penampungan Tetesan
35 Dilengkapi dengan oil trap yang memenuhi standart termasuk diberi
penutup
37 Oil trap dan saluran menuju Oiltrap Berfungsi dengan baik
IX Lampu Penerangan
47 Terdapat lampu penerangan yang dapat dinyalakan dari luar pagar
48 Pencahayaan cukup meliputi area Tanki
VII Tangga
32 Anak tangga (pijakan) dalam kondisi baik
33 Memiliki hand rail (susuran tangga) dan berfungsi dengan baik
33 Hand rail dan anak tangga memiliki pewarnaan yang sesuai standar
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal : oleh:
No. Doc.
Effective
Revision 0
Page 1 of 2
Paraf
KETERANGAN
No. Doc. AR.7/FRM.08/12
Effective 27-Oct-12
Revision 0
Page 2 of 2
Paraf
No. Doc.
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
A Area tempat tinggal
1 Apakah area kamar tidur bersih dan penerangan yang baik?
2 Apakah semua kasur dalam kondisi yang bagus?
3 Apakah sprei, selimut dan bantal dalam kondisi yang bagus?
4 Berapa seringkah sprei diganti oleh petugas?
5 Apakah setiap karyawan mempunyai lemari pribadi yang terkunci
diruangannya?
6 Apakah lantai, dinding dan langit-langit secara keseluruhan dalam kondisi
yang bagus?
7 Apakah semua tempat tidur, lemari, lampu tidur dan kursi dalam kondisi
yang bagus?
8 Apakah ada tempat sampah disetiap ruangan?
9 Apakah area tempat tinggal bebas dari serangga dan binatang kecil
lainnya?
10 Apakah lorong di area tempat tinggal tersebut mendapat penerangan yang
baik?
11 Apakah lampu-lampu untuk gawat darurat bekerja dengan baik?
12 Apakah tanda pintu keluar dalam keadaan gawat darurat terpampang
dengan baik?
13 Apakah ada tanda panah yang berpijar untuk menunjukkan jalan keluar
dalam keadaan gelap di daerah tempat tinggal tersebut?
B Fasilitas Mess
14 Apakah kamar mandi bersih dan dalam kondisi yang baik?
15 Apakah fasilitas toilet bersih dan dalam kondisi yang baik?
16 Apakah ada kran yang bocor atau kamar mandi tidak berfungsi atau
peralatan toilet lainnya?
17 Apakah semua fasilitas kamar mandi dan toiletnya bersih?
18 Apakah binatu bersih dan dalam kondisi yang baik?
19
Apakah mesin cuci dan pengeringnya bekerja sebagaimana mestinya?
20 Apakah saringan di dalam mesin pengering dibersihkan setiap hari?
21 Adakah pakaian atau peralatan yang disimpan atau ditumpuk diatas alat
pengering?
22 Apakah semua pipa ledeng dan benda-benda listrik dan sambungannya
dalam kondisi yang baik?
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1
Paraf
ETERANGAN
No. Doc.
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
A Sanitasi Umum
1 Apakah dapur bersih dan sesuai dengan kriteria dapur secara umum?
2 Apakah kompor dan alat pemanggang bekerja dengan baik sebagaimana
mestinya?
3 Apakah lemari es bersih dan bekerja sebagaimana mestinya?
4 Apakah semua alat peralatan makan, piring dan gelas bersih dan tidak
retak atau sumbing?
5 Apakah ada sabun tersedia di westafel untuk mencuci tangan?
6 Apakah penerangan di dapur dan ruang makan cukup memadai?
7 Apakah ada peralatan yang butuh perbaikan (seperti kran yang bocor,
kabel listrik yang tidak bagus)?
8 Apakah alat pemadam kebakaran telah dipasang di ruang makan dan
dapur?
9 Apakah ada kotak obat P3K di dapur (termasuk kotak obat untuk luka
bakar)?
10 Apakah tersedia wadah yang sesuai (dan bersih) untuk pembuangan sisa-
sisa makanan dan puing-puing lainnya?
11 Apakah area sekeliling wadah pembuangan itu bersih, bebas serangga,
binatang pengerat dan binatang kecil lainnya dan dekat ketempat
pembuangan yang semestinya?
12 Bagaimana caranya sampah-sampah dipindahkan dari lokasi?
13 Berapa lama sampah disimpan di lokasi?
B Penyimpanan Makanan
14 Apakah temperatur lemari es antara 1 - 4 oC?
15 Apakah lemari es secara keseluruhan bersih?
16 Apakah terlalu banyak isi dari lemari es tersebut?
17 Apakah bahan makanan disimpan sebagai mestinya ( baik yang terbungkus
atau yang terletak di dalam wadah yang tertutup) dan disimpan dirak yang
terbuat dari metal atau plastic?
18 Apakah ada panci-panci penyimpanan yang terbuka ?
19 Apakah temperatur freezer kurang dari -18oCelcius?
20 Apakah sayur-sayuran dan buah-buahan disimpan terpisah dari makanan
lainnya?
21 Apakah ada kaleng-kaleng makanan yang penyok dan berlubang, karatan
atau sudah rusak?
22 Apakah bahan makanan diletakkan terpisah dengan bahan kimia yang
lain ?
23 Apakah gudang tempat penyimpanan makanan bersih dan rapi ?
24 Apakah gudang penyimpanan makanan penuh sesak ?
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1
Paraf
ETERANGAN
No. Doc.
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
Paraf
ETERANGAN
No. Doc.
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
A Toilet
1 Apakah fasilitas toilet dalam kondisi baik ?
2 Apakah ada kebocoran kran atau toilet yang tidak berfungsi ?
3 Apakah fasilitas toilet dalam keadaan bersih dan tidak bau ?
4 Apakah terdapat kerusakan di saluran pembuangan toilet ?
5 Apakah semua saluran air (pipa, drainase) berfungsi dengan baik ?
6 Apakah pencahayaan cukup dan lampu penerangan berfungsi baik ?
C Musholla
13 Apakah kondisi musholla dalam keadaan baik (keseluruhan) ?
14 Apakah kran air di tempat wudlu terdapat kebocoran ?
15 Apakah lantai tempat wudlu dalam kondisi baik (tidak terdapat lumut,
tidak pecah, dsb) ?
16 Apakah musholla dalam keadaan bersih ?
17 Apakah terdapat tempat sampah di area musholla ?
18 Apakah terdapat penerangan yang cukup ?
D Kantin karyawan
18 Apakah kondisi kantin dalam keadaan baik ?
19 Apakah kantin dalam keadaan bersih ?
20 Apakah terdapat tempat sampah di area kantin ?
21 Apakah kantin memiliki pencahayaan yang cukup ?
22 Apakah kran cuci tangan berfungsi dengan baik ?
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1
Paraf
ETERANGAN
No. Doc.
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1
Paraf
ETERANGAN
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA
Ya Tidak
I Housekeeping dan Kondisi Umum
1 Lantai worshop terbuat dari concrete
2 House keeping / kebersihan secara umum baik
Penumpukan rapi, berada dalam garis demarkasi dan ada gang / lorong
3 antar penumpukan.
Tersedia tempat menampung oli bekas ketika terjadi kebocoran oli atau
4 ketika kendaraan dalam perbaikan
5 Rambu K3 (safety sign) lengkap dan memadai
6 Penerangan dan ventilasi di semua area / ruangan memadai
Tidak terdapat tumpahan/ceceran B3/oli di lantai workshop dan areal
7 sekitar workshop
Tempat sampah mencukupi, dipisahkan antara B3 dan Non B3, tidak
8 terkena air hujan dan tertutup serta dikosongkan setiap hari.
Bangunan workshop memiliki drainase / parit yang dipisahkan dengan
9 saluran air hujan
10 Drainase bersih dari sampah / lumpur dan berfungsi dengan baik serta
mengalir ke oil trap
11 Terdapat APAR yang dipasang sesuai standar (125 cm) dan tidak terhalang
serta diberi tanda lokasi penempatannya
12 Terdapat tag pada APAR dan telah diinspeksi dengan teratur serta dalam
kondisi siap dipergunakan
Apakah dilakukan Self Inspection oleh Pihak Workshop dan atau Safety
13 Kontraktor terhadap kondisi workshop dan perlatan yang digunakan secara
periodic dan diketahui oleh pimpinan workshop
II Kelistrikan
14 Kotak listrik, saklar, sambungan kabel, kabel roll dalam kondisi baik tidak
ada yang terkelupas
15 Tidak ada kabel listrik yang menjulur panjang di lantai yang tidak
terlindungi
16 Jaringan listrik memiliki pengaman yang sesuai
III Perpipaan
17 Semua pipa memiliki kode warna yang sesui dengan jenisnya
18 Semua pipa, kran dan katup dalam kondisi baik /tidak ada kebocoran.
IV Pengaman
19 Semua unit dan kendaraan rusak (break down) terpasang “lock out” dan
Danger Tag yang sesuai
20 Semua pengaman mesin memadai dan sesuai standar
21 Tersedia ganjal dan dongkrak sesuai standart saat unit LV/DT/HD diperbaiki
di areal workshop
22 Setiap hook/ block dilengkapi dengan safety clutch
V Tools
23 Semua tools dalam kondisi baik, dilakukan pemeriksaan secara rutin dan
tidak ada tools buatan sendiri
24 Semua tools/alat kerja disimpan teratur dan sesuai penggunaannya
X Penanganan Pencemaran
51
Filter oli / Sarung Tangan / Kain majun / spill kit yang terkontaminasi oleh
oli bekas ditampung dalam tempat sampah khusus dan diberi label ?
Dilaporkan Kepada
Effective
Revision 0
Page 1 of 3
Paraf
KETERANGAN
No. Doc.
Effective
Revision 0
Page 2 of 3
Paraf
No. Doc.
Effective
Revision 0
Page 3 of 3
Paraf
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
INSPEKSI GENSET & MCC
Spv in Area /
Day/Date/
Hari/tgl Penanggung Jawab
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA
Ya Tidak
1 Lantai Bangunan terbuat dari concrete
Lantai dalam keadaan bersih dan tidak terdapat tumpahan / ceceran B3 /
2 oli dan fuel
3 Tidak terdapat kebocoran pada mesin, baik oli maupun fuel
4 Tersedia tempat menampung oli bekas ketika terjadi kebocoran oli
5 Tersedia Ear Muff dalam kondisi standar
Di sekeliling lantai terdapat tanggul untuk mengantisipasi apabila terjadi
6 tumpahan
7 Terdapat spill absorber yang mencukupi
8 Apakah semua container bahan bakar sudah diberi label dan symbol
Dibedakan antara limbah domestic dan limbah B3 serta diberi label dan
9 tidak terkena limpasan air hujan
10 Apakah dilakukan pencatatan untuk pembuangan limbah B3?
11 Terdapat lampu penerangan dan ventilasi yang memadai
12 Apakah semua benda berputar telah diberi safety cover
13 Terdapat oil trap di luar bangunan Genset dengan parit yang terpisah dari
air hujan
14 Terdapat APAR yang dipasang sesuai standar (125 cm) dan tidak terhalang
serta diberi tanda lokasi penempatannya
15 Terdapat tag pada APAR dan telah diinspeksi dengan teratur serta dalam
kondisi siap dipergunakan
16 Tidak ada kebocoran atap ataupun kerusakan pada lantai
17 Apakah terdapat safety sign yang memadai
Dilaporkan Kepada
Over Inspection
tanggal : oleh:
No. Doc.
Effective
Revision 0
Page 1 of 1
Paraf
KETERANGAN
No. Doc.
Page
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANG
Ya Tidak
1 Saluran masuk (inlet) lancar/tidak tersumbat
2 Terdiri dari tiga kamar/trap
3 Apakah dinding dan lantai bangunan tidak bocor
4 Saluran antar trap dilengkapi pipa elbow dan berfungsi baik
5 Ada lapisan minyak yang terperangkap
6 Apakah kondisi air buangan (outlet) kualitas baik
7 Apakah ada endapan lumpur dalam masing-masing trap
8 Apakah terdapat sampah/benda asing dalam oil trap
9 Oil trap dilengkapi penutup
10 Penutup oil trap dilengkapi kuping untuk pegangan
11 Apakah telah dilakukan perawatan oil trap secara berkala
Dilaporkan Kepada
Over Inspection
tanggal oleh
AR.7/FRM.17/12
27-Oct-12
1 of 1
Paraf
KETERANGAN
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
INSPEKSI SETTLING POND & SUMP
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA
Ya Tidak
1 Apakah kondisi parit/saluran dibuat untuk mengarahkan air limbah ke kolam
pengelolaan (settling pond)
2 Apakah kondisi parit/saluran senantiasa dilakukan perawatan
3 Apakah ditemukan saluran untuk membuang air limbah tanpa diolah
terlebih dahulu (by pass)
4 Apakah ditemukan saluran yang berpotensi untuk membuang air limbah
tanpa diolah terlebih dahulu
5 Apakah kondisi tanggul memadai , terdapat cover crop dan terawat dengan
baik
6 Sumber air limbah yang dialirkan ke pond dari :
- Stock pile
- Pit Aktif
- TSF
- Lain-lain , ____________________________________________
7 Apakah settling pond terdiri dari kompartemen pengendapan, kompartemen
perlakuan, dan kompartemen kontrol (minimal 3 kompartemen)
14 Apakah settling pond dilengkapi dengan V Notch/ pintu air pada outletnya
21 Apakah outlet settling pond dilakukan pemantauan kualitas air setiap bulan
22 Apakah kapasitas debit aliran pada outlet Settling Pond diukur setiap hari
Dilaporkan Kepada
Effective
Revision 0
Page 1 of 2
Paraf
KETERANGAN
No. Doc.
Effective
Revision 0
Page 2 of 2
Paraf
No. Doc.
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
A STOCKPILE
2 Apakah terdapat aliran air yang melimpas ke lingkungan tanpa melalui sump
atau kolam pengendapan (bypass)?
B HIDROLIK MINING
1 Apakah pada dinding konkrit hidrolik mining terdapat bagian yang retak?
10
11
12
13
14
15
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1
Paraf
KETERANGAN
No. Doc.
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
3 Apakah terdapat pipa, polypipe dan kabel listrik yang melintang sepanjang
lantai topdeck?
4 Apakah terdapat lubang besar yang tidak teridentifikasi pada lantai topdeck?
9 Apakah penampungan air bersih untuk Eye Wash dan Shower terisi dengan
cukup?
12 Apakah terdapat garis demarkasi pada setiap unit yang dapat berputar dan
bergerak?
13 Apakah terdapat APAR yang rutin diinspeksi dan berfungsi dengan baik saat
keadaan darurat?
Apakah kondisi tempat istirahat sementara dalam keadaan bersih dari
14 sampah serta rokok?
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1
Paraf
KETERANGAN
No. Doc.
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
2 Apakah terdapat pipa, polypipe dan kabel listrik yang melintang sepanjang
lantai bottom deck?
3 Apakah terdapat pipa, polypipe dan kabel listrik yang melintang sepanjang
lantai sandscrew dan ball mill?
4 Apakah terdapat tumpahan oli di ball mill atau areal sekitar ballmill?
9 Apakah tangga dan lantai sandscrew dan tangga ballmill terdapat bagian yang
keropos?
10 Apakah besi pengunci lantai sandscrew dan lantai ballmill berfungsi dengan
baik?
11 Apakah terdapat APAR yang rutin diinspeksi dan berfungsi dengan baik saat
keadaan darurat?
Paraf
KETERANGAN
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
INSPEKSI MINING AREA - PIT
21
Semua kendaraan sarana dan kendaraan dengan ketinggian kurang dari 4
meter dilengkapi dengan buggy whip yang tinginya 4 meter dari tanah.
22 Tersedia APAR di semua unit dan tersedia 1 unit water truck yang dapat
berfungsi sebagai unit pemadam kebakaran.
23
Semua operator dan driver melakukan pre–start Check ( random sampling)
24 Semua operator dan driver memakai seat belt ( random sampling )
25 Semua operator dan driver mempunyai SIMPER yang sesuai ( random
Sampling )
26 Semua Karyawan memakai APD yang sesuai
Dilaporkan Kepada
Effective
Revision 0
Page 2 of 2
Paraf
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
INSPEKSI JALAN HAULING
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA
Ya Tidak
1 Lebar jalan angkut sesuai dengan standart ( 2 x lebar kendaraan terbesar
untuk jalan satu arah dan atau 3 x lebar kendaraan terbesar untuk jalan 2
arah )
2 Unit yang memasuki jalan hauling telah memenuhi standar yang
ditetapkan. Untuk LV : berwarna terang, rotari, bendera dan tiangnya
3 Pengendalian Debu : debu terkendali, terdapat jadwal penyiraman dan
jumlah water truck mencukupi.
4 Jalan angkut rata ( tidak bergelombang ) dan bebas dari batuan lepas.
5
Rambu – rambu lalu lintas memadai (dilengkapi lapisan pantul cahaya)
6
Semua jalan angkut dilengkapi dengan tanggul pengaman sesuai dengan
standar ( ½ x tinggi ban terbesar kendaran yang melintas ) yang dilengkapi
dengan guide post dan terdapat parit drainage.
7 Area perbaikan jalan diberi rambu – rambu peringatan dari 2 arah dengan
jarak sesuai standar
8 Tidak terdapat material longsor pada sisi jalan yang sewaktu – waktu dapat
terjatuh.
9 Semua karyawan berada pada tempat yang aman.
10 Semua kendaraan sarana diparkir pada tempat yang disediakan dan dalam
kondisi aman.
11 Semua equipment dan kendaraan bersih, lampu – lampu peringatan
berfungsi dengan baik
12 Semua kendaraan sarana pengawas dilengkapi dengan kotak P3K
13 Tersedia APAR di semua unit dan tersedia 1 unit water truck yang dapat
berfungsi sebagai unit pemadam kebakaran.
14 Semua operator dan driver melakukan pre – start Check ( random
sampling)
15 Semua operator dan driver memakai saet belt
16 Semua operator dan driver mempunyai SIMPER yang sesuai ( random
Sampling )
17 SEMUA Karyawan memakai APD yang sesuai
18 House Keeping / kebersihan memadai babas dari sampah dan bahan
bahan bekas lainnya.
19 Tidak terdapat unit kendaraan/ alat berat yang melintas tanpa dilengkapi
sticker pass masuk
19 Seluruh unit yang tidak memenuhi syarat di escort
Dilaporkan Kepada
Effective
Revision 0
Page 1 of 1
Paraf
KETERANGAN
No. Doc.
CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1
Paraf
KETERANGAN