INSPECTION

MAINTENANCE RESPONSIBILITY AREA

NO. FORM…………
LOCATION : Rev.00
HAZARD CODE HAZARD TYPE ACTION DUE DATE

STOP Aktivitas.
I CRITICAL Lakukan perbaikan dan tindakan pencegahan segera Lakukan tindakan perbaikan segera
Aktifitas dimulai kembali hanya jika pengendalian tersedia
Lakukan tindakan perbaikan atau pencegahan dalam waktu kurang dari 12 Jam
Pengukuran pengendalian ditinjau dan ditetapkan oleh managemen Lakukan tindakan perbaikan segera dalam
II HIGHT
waktu kurang dari 12 jam

Lakukan tindakan perbaikan dalam waktu 3 hari atau kurang. Lakukan tindakan perbaikan dalam waktu
III MEDIUM
Pengukuran pengendalian ditinjau jika tepat 3 hari

IV LOW Lakukan tindakan perbaikan jika dianggap perlu _

Not fulfilled Half fulfilled Fulfilled

NO ITEM CHECKED HAZARD CODE
(A) (B) (C)

1 WORK AREA
1.1 Kebersihan tempat kerja 0 1 2
1.2 Fasilitas tempat kerja dalam keadaan baik 0 1 2
1.3 Pencahayaan tempat kerja 200 lux dan ketersediaan penerangan portable di lapangan 0 1 2
1.4 Kondisi bangunan kerja 0 1 2
1.5 Rambu keselamatan,demerkasi dan Pelebelan dan penandaan alat dan unit 0 1 2
1.6 Daerah berjalan dan tidak terhalang 0 1 2
1.7 Tempat berkumpul keadaan darurat dan alarm 0 1 2
1.8 MCK tersedia dan dalam keadaan baik 0 1 2
1.9 Tempat parkir tersedia dan mencukupi antara yang sudah diperbaiki dan Break down 0 1 2
1.10 Pemisahan penempatan material yang terpakai dan scap dan dalam keadaan baik 0 1 2
1.11 Tempat khusus B3 & LB3 yang memadai 0 1 2
1.12 Tempat istirahat 0 1 2
2 TOOL
2.1 Tata letak tools dan equipment standar 0 1 2
2.2 Penyimpanan tools dan equipment memadai 0 1 2
2.3 Kondisi tools dan equipment dalam keadaan baik dan standar 0 1 2
2.4 Standarisasi peralatan yang digunakan dan tersertifikasi 0 1 2
2.5 Kondisi peralatan (stand, jack,tangga kerja dll) 0 1 2
2.6 Peralatan mesin berputar dalam keadaan baik dan standar 0 1 2
2.7 Genset,instelasi listrik,penyalur petir dalam keadaan baik dan standar 0 1 2
2.8 Peralatan Alat Angkat,Rigger dan sackle, sling balt dll dalam keadaan baik dan standar 0 1 2
2.9 Tersedia Alat Pemadam Kebakaran 0 1 2
2.10 Tersedia Alat komunikasi 0 1 2

3 WORKERS
3.1 Persyaratan kerja (ID Card,personal tag,service tag,sesor, SIMPER,Ijin Bekerja High Risk ) 0 1 2
3.2 posisi orang bekerja / ergonomi 0 1 2
3.2 Reaksi orang bekerja 0 1 2
3.3 Alat Pelindung Diri (yang disesuaikan dengan jenis pekerjaan) 0 1 2
3.4 Safety Device workshop plant (APAR, P3K, Eyewash, barikade, safety cone, dll) 0 1 2
3.5 Checklist, P2H, SOP, JSA,JSI, JSO,LOTO SISTEM dan Surat Ijin Kerja bekerja diluar workshop 0 1 2
4 ENVIRONMENT
4.1 Penanganan sampah dan tersedianya penggolongan tempat sampah standar 0 1 2

4.2 Emergency spill, penampungan oli, terpal tersedia setiap perbaikan unit diluar workhop/bay 0 1 2

4.3 Penanganan limbah B3 0 1 2

4.4 Ceceran LB3 0 1 2

4.5 Tersedia Perangkap oli ,diservice dan pengisian lembar checklist secara priodik 0 1 2
TOTAL VALUE OF FULFILLMENT Percentage
MAXIMUM POINTS 66
..........%
PERCENTAGE =(A+B+C)/max.point x 100%
Inspected by Sign Date
Re-inspected by Sign Date
Note :
- Lingkari nilai yang sesuai dengan kondisi pemenuhan actual di lapangan untuk tiap "Hal yang Diperiksa"
- Jika hal yang diperiksa bersifat "not Applicable" maka nilai pemenuhan maksimum