FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK F-1.

03
Perhatikan
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
1. Nomor KK : 3522275009890001
2. Nama Lengkap Pemohon
: LILIN EKA LESTARI
3. NIK : 3276101205170010
4. Jenis Pemohon : D. SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
X Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
5. Alamat Asal : TAPOS RT 001 RW 007
a. Desa/ Kelurahan TAPOS b. Kecamatan TAPOS
c. Kabupaten/ Kota KOTA DEPOK d. Provinsi JABAR
Kode Pos
6. Klarifikasi Kepindahan : Dalam satu Desa/Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar Desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu Kecamatan
Antar Kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
Antar Kabupaten/ Kota dalam satu Provinsi
x Antar Provinsi
7. Alamat Pindah : DUSUN KATOK RT 0 1 1 RW 0 0 4
a. Desa/ Kelurahan MIYONO b. Kecamatan SEKAR
c. Kabupaten/ Kota BOJONEORO d. Provinsi JAWA TIMUR
Kode Pos 1 6 4 6 4

8. Alasan Pindah : Pekerjaan Keamanan Perumahan x Lainnya (sebutkan)

Pendidikan Kesehatan Keluarga KAMPUNG HALAMAN
9. Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga x Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
Kepala Keluarga dan seluruh anggota Keluarga Anggota Keluarga
10. Anggota Keluarga : Numpang KK x Membuat KK Baru
Tidak Pindah
11. Anggota Keluarga : Numpang KK x Membuat KK Baru
yang Pindah
12. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah

NO. NIK NAMA LENGKAP SHDK*)

1 3 2 7 6 1 0 0 3 0 9 1 4 0 0 0 4 1 MUHAMMAD JAFAR RIFQI
2 3 2 7 6 1 0 2 0 0 4 1 8 0 0 0 3 2 SULTHAN IBRAHIM

Diisi Oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya

13, Nama Sponsor :

14. Nama Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
15. Alamat Sponsor :
16. Nomor dan Tanggal :
KITAS dan KITAB Nomor Nomor Masa Berlaku
Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri

17. Negara Tujuan :

18. Alamat Tujuan :

19. Penanggung Jawab :

20. Rencana Pindah Tanggal
: Tgl : Bln : Thn :

Mengetahui, Depok Maret 20 23

Kepala Dinas/ Suku Dinas/ UPT Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemohon,
_____________________

________________________ LILIN EKA LESTARI

NIK. ________________________