DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

NAMA : -
JABATAN : -
ALAMAT PEMILIK : -
NPWP PRIBADI : -
NO.KTP : -
DATA PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN : -
ALAMAT : -
NPWP PERUSAHAAN : -
TLP/FAX : -
EMAIL : -
TANGGAL DOKUMEN
TEMPAT/TGL/BLN/THN : -
SESUAI LDP DOKUMEN LELANG
INSTANSI : -
SKPD : -
POKJA : -
KEGIATAN : -
PEKERJAAN : -
LOKASI : -
TAHUN ANGGARAN : -
DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
PPK : -
NAMA PPK : -
NIP : -
:
DATA KONSULTAN PENGAWAS
KONSULTAN SUPEVISI : -
NAMA PERUSAHAAN : -
NAMA PIMPINAN : -
JABATAN : -
:
:
:
DATA KONTRAK
NOMOR KONTRAK : -
TANGGAL KONTRAK : -
NILAI KONTRAK : -
WAKTU PELAKSANAAN : -
PRIODE : -
TANGGAL MULAI KERJA : -
MASA PEMELIHARAAN : -
DATA PERSONIL
NAMA PETUGAS K3 : -
JABATAN Petugas K3 Konstruksi
NAMA PELAKSANA LAPANGAN : -
JABATAN Pelaksana Lapangan
NAMA PJT : -
JABATAN -
:
 PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

NO. URAIAN SATUAN KUANTITAS HARGA SATUAN JUMLAH HARGA KETERANGAN

1 Helm Safety Bh 5 Rp 60.000 Rp 300.000 Pelindung Kepala dari Benturan Beda Tajam dan Keras
2 Masker Safety Pcs 75 Rp 5.000 Rp 375.000 Melindungi hidung dari Debu dll.
3 Kacamata Safety Bh 5 Rp 100.000 Rp 500.000 Melindungi Mata dari Debu dan Silau Matahari dll.
4 Sarung Tangan Pcs 5 Rp 15.000 Rp 75.000 Melindungi Tangan dari Iritasi Kulit
5 Rompi Pengenal Pcs 5 Rp 80.000 Rp 400.000 Sebagai Pengenal sebagai Pekerja Proyek
7 Safety Belt Bh 1 Rp 100.000 Rp 100.000 Melindungi diri agar tidak mudah jatuh dari ketinggian
8 Kotak P3K Unit 1 Rp 500.000 Rp 500.000 Perlengkapan Obat-obatan
9 Tabung Pemadam Kebakaran Unit 1 Rp 750.000 Rp 750.000 Perlengkapan Pemdam Kebakaran

JUMLAH TOTAL Rp 3.000.000

 Kebutuhan Organisasi Tanggap Darurat dan Pembagian Tugas

KETUA TIM TANGGAP

Anggota Unit
DARURAT

Evakuasi P3K APAR Pengamanan

Kelengkapan :
1. Seragam dan Tanda Petugas
2. APD Sesuai Bidangnya : ditambah masker, Kacamata, Sarung tangan, Helmet
Koordinator Koordinator Koordinator Petugas Petugas Safety 3. Senter, Bendera, HT, Pengeras Suara, Peluit, Tas P3K Kecil
Kebakaran P3K Huru Hara Teknik Komunikasi Patrol 4. Nomor-nomor penting internal dan Pihak Luar
dan Evakuasi
 Kecelakaan dengan Korban Pemberitahuan
Meninggal

Lapor ke P2K3
Persetujuan /
Permintaan Keluarga
Lapor ke Polisi Korban

Pemeriksaan oleh Polisi

Dibawa Ke Keluarga Korban Dibawa ke RS untuk divisum

Surat Keterangan dari Polisi

Pengurusan Administrasi Penyelesaian Data Korban

Terjadi Keadaan Darurat

Penyelesaian Claim Asuransi

Bunyikan Tanda
Rekaman Data Kecelakaan Selesai

Menuju Tempat Evakuasi

Periksa Kondisi / Keadaan

Minta Bantuan Tanggulangi dari Tim Pemadam Kebakaran Tenaga Medis Pihak Berwajib External Lainnya

Periksa Jenis Kerusakan Bentuk Tim Penyidikan

Kecelakaan

Buat Laporan Kejadian

Berikan Pertolongan ke Secara Lengkap dan Jelas
Laporan Didistribusikan
Rumah Sakit Termasuk Form Penyelidikan
Kecelakaan