Tgl. Berlaku :
UPT
Puskesmas Halaman : 2 Halaman dr. Adi Subagiyo
GLADAK NIP. 19740119 200801 1 004
PAKEM
8. Rekaman Historis
Unit : …………….......…………………………………..……………………
NamaPetugas : ……………………………………….........……………………………
TanggalPelaksanaan : ……………………………………….........……………………………
Jumlah
……………………………........................
NIP: …………………................................