FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal Pengkajian :

A. DATA UMUM KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Suku/Bangsa :
7. Alamat :
8. Komposisi Keluarga :

No Nama Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Kelamin

9. Tipe Keluarga :
10. Genogram :
11. Sifat Keluarga :
a. Pengambilan keputusan :
b. Kebiasaan hidup sehari-hari :
i. Kebiasaan tidur / istirahat :
ii. Kebiasaan rekreasi :
iii.Kebiasaan makan :
12. Status sosial ekonomi keluarga
13. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)
14. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti
4. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)
C. LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)
2. Ventilasi dan penerangan
3. Persediaan air bersih
4. Pembuangan sampah
5. Pembuangan air limbah
6. Jamban atau WC (tipe, jarak dari sumber air)
7. Denah rumah
8. Lingkungan sekitar rumah s
9. Sarana komunikasi dan transportasi
10. Fasilitas hiburan (TV, radio dll)
11. Fasilitas pelayanan Kesehatan

D. SOSIAL
1. Karakteristik tetangga dan komunitas m
2. Mobilitas geografis keluarga
3. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
4. Sistem pendukung keluarga

E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran (formal dan informal)
4. Nilai dan norma keluarga

F. FUNGSI AFEKTIF
1. Fungsi efektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan kesehatan
Penapisan masalah berdasarkan lima tugas perawatan keluarga:
i. Mengenal masalah kesehatan
ii. Memutuskan untuk merawat
iii. Mampu merawat
iv. Modifikasi lingkungan
v. Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada
4. Fungsi reproduksi
5. Fungsi ekonomi

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stresor jangka pendek dan jangka Panjang
a. Stresor jangka pendek
b. Stresor jangka panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stresor
 3. Strategi koping yang digunakan
4. Strategi adaptasi disfungsional

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak
2. Keluarga Berencana
3. Imunisasi
4. Tumbuh kembang
a. Pemeriksaan tumbuh kembang anak
i. Anak 1
ii. Anak 2
b. Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak

I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

Pemeriksaan Ayah Ibu Anak
1) Keadaan
Umum:
2) Kesadaran :
3) Tanda-tanda
vital
a) TD:
b) N:
c) RR:
d) Suhu:
4) Kepala :
5) Rambut :
a) Mata:
b) Hidung:
c) Telinga
d) Mulut
6) Dada/Thorax
- I:
- P:
- P:
- A:
7) Genetalia/Anus:
8) Ekstremitas :

J. HARAPAN KELUARGA
ANALISA DATA
TGL DATA MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN SKALA PRIORITAS MASALAH

 Diagnosa 1: ........................................................................................
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
1. Sifat Masalah
 Aktual : 3
 Risiko : 2 1
 Promkes : 1
2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah 2
 Mudah : 2
 Sebagian : 1
 Tidak dapat : 1
3. Potensi masalah
untuk dicegah
 Tinggi : 3 1
 Cukup : 2
 Rendah : 1
4. Menonjolnya
masalah
 Segera : 2
 Tidak segera : 1 1
 Tidak
dirasakan : 0
Total skor

Diagnosa 2: ........................................................................................
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
1. Sifat Masalah
 Aktual : 3
 Risiko : 2 1
 Promkes : 1
2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah 2
 Mudah : 2
 Sebagian : 1
 Tidak dapat : 1
3. Potensi masalah
untuk dicegah
 Tinggi : 3 1
 Cukup : 2
 Rendah : 1
4. Menonjolnya
masalah
 Segera : 2
 Tidak segera : 1 1
 Tidak
dirasakan : 0
Total skor

PERENCANAAN
Diagnosis Luaran dan SLKI SIKI
Keperawatan Ekspektasi Kriteria Hasil Rencana Intervensi

CATATAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Pelaksanaan (Per- Evaluasi Paraf dan
TUK) (SOAP/IER) Nama