PENGKAJIAN KPERAWATAN

 Biodata :
Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 65th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Cimanggu Nambo RT02/10 Cimanggu
Masuk RS : 26 September 2022
Tanggal pengkajian : 26 September 2022

 Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak napas, lemas, nyeri perut sebelah kanan

 Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari poli paru dengan tujuan melakukan
kemoterapi CA PARU tahap 2 di RS margono. Pasien datang dengan keluhan sesak
napas dengan disertai batuk dan nyeri di area dada sebelah kanan, lalu pasien
mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan dan lemas.

b. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan pernah di operasi batu empedu

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat

penyakit

Genogram :

 Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system pernafasan
DS :
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
- Pasien mengatakan batuknya sudah berkurang dibandingkan saat baru masuk Rumah
Sakit
- Pasien mengatakan dada sakit saat miring kanan
DO :
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, pernafasan dangkal, irama nafas cepat
- Asukultasi : wizzing
- Perkusi : sonor
- Palpasi : taktil premitus simetris, ada nyeri tekan saat miring kanan
- Pasien tidak terpasang nasal kanul
TD : 107/66 N : 110 RR : 24x S : 36C SpO2: 98%
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system pernafasan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

b. Sistem kardiovaskuler dan hematology

 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system kardiovaskuler
DS :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat darah tinggi maupun penyakit jantung lainnya
DO :
tidak ada distensi vena jugularis
Inspeksi tidak terlihat denyut jantung dari permukaan dada
Auskultasi s1s2 reguler lupdup, gallop (-), murmur (-)
Perkusi terdengar pekak
Palpasi tidak teraba detak jantung dari permukaan dada
TD : 107/66 N : 110

 Diagnose keperawatan yang muncul pada system kardiovaskuler

Tidak ada masalah keperawatan pada sistem kardio

c. Sistem pencernaan
Nafsu makan : pasien mengatakan tidak nafsu makan
 Pola makan : selama di RS pasien makan 3x sehari dengan ½ porsi piring
Abdomen : dengan IP2A
I : pasien tampak meringis di area abdomen dextra, pasien mau dilakukan
USG
P : P : nyeri perut
Q : ditusuk
R : bagian perut kiri
S : skala nyeri 5
T : saat ditekan
P : bising usus tidak ada masa
A : adanya gerak peristaltik 12x dalam semenit
BAB : pasien mengatakan belum BAB selama di RS
Dx : Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis dengan inflamasi
d. Sistem Penginderaan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system penginderaan
DS :
Pasien mengatakan indra penglihatan normal, indra penciuman normal, indra pengecap
normal, indra peraba normal, dan indra pendengaran normal
DO :
Indra penglihatan : konjungtiva ananemis, pupil isokor, sclera ikterik, penglihatan tidak
dibantu kacamata
Indra penciuman : simetris, tidak ada bunyi krepitasi, tidak ada polip, mampu mencium
beraneka bau
Indra pengecap : membrane mukosa kering, lidah bersih, tidak dapat merasakan makanan
Indra pendengar : simetris,tampak bersih, mampu mendengar tanpa alat bantu
Indra peraba : pasien dapat merasa sentuhan, sensasi nyeri
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system penginderaan
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem pengindraannya

e. Sistem Perkemihan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system perkemihan
DS :
Pasien mengatakan minum cukup ±1/2 gelas sebanyak 10x sehari
Pasien mengatakan BAK sehari 4-5x
Pasien mengatakan kencing putus-putus/tidak tuntas
DO :
Pasien tampak bolak bailk ke kamar mandi
BAK pasien tidak tuntas/putus-putus
  Diagnose keperawatan yang muncul pada system perkemihan
Inkontinensia urine refleks b.d. kemoterapi yang dijalankan

f. Sistem endokrin
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system endokrin
DS :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes
Pasien mengatakan ada benjolan di leher belakang
DO :
teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid sebesar setengah bola golf
Hb 14,4
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system endokrin
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem endokrinnya

g.Sistem integumen
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada sistem integument
DS :
Pasien mengatakan tidak memiliki luka, tidak ada masalah pada kulitnya
DO :
Kulit teraba kering
Tidak ada lesi
Suhu badan 36 C
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system integument
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem integumennya

h. Sistem persyarafan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system persyarafan
DS :
Pasien mengatakan sedikit pusing
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit syaraf
DO :
Kesadaran : compos mentis E4 V5 M5
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system persyarafan
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem persyarafannya.
 f. Sistem musculoskeletal
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system muskuloskletal
DS :
Pasien mengatakan sakitnya timbul hanya saat
Pasien mengatakan masih mampu untuk BAK dikamar mandi saat Di RS
DO :
Pasien tidak ada kelemahan fisik
Pasien tidak ada patah tulang
Pasien tidak ada nyeri sendi
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system muskuloskletal
Tidak ada masalah keperawatan pada sistem muskuloskeletalnya

a. Sistem imunitas
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system imunitas
DS :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit atau gangguan imun
Pasien mengatakan pernah terkena COVID-19 tahun 2020
DO :
Leukosit 6,3 (N)
Netrofil 72,80 (H)
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system imunitas
Tidak ada masalah keperawatan dalam sistem imunitasnya
Pemeriksaan Psiko, Sosial, Spiritual

Psikologis
Pasien mengatakan pusing dan susah tidur selama menjalani perawatan. Untuk mengatasi
masalah tersebut pasien dianjurkan untuk relaks dan tidak cemas selama perawatan.
Menganjurkan pasien melakukan tehnik nafas dalam dan minum air yang cukup. Anjurkan
pasien untuk mengulang kegiatan tersebut sampai pasien tenang dan tidak cemas. Pasien
sadar akan penyakitnya dan dan ingin cepat sembuh .Pasien mengatakan sering minum
banyak saat di rumah dan bisa habis 3 botol air. Pasien mengikuti segala arah yang
diberikan oleh dokter dan perawat

Sosial
Pasien mengatakan tidak ada masalah selama menjalani perawatan. Sejak dilakukan
kemoterapi di hari pertama pasien tampak tenang dan jarang mengeluh. Pasien mengatakan
sering tidur untuk menenangkan diri jika pusing atau sakit.

Spiritual
Pasien mengatakan kalau sholat dirumah, akan tetapi selama di RS pasien sholat dengan
posisi tiduran. Pasien mengatakan sebelum op pasien sering sholat di masjid. setelah
operasi pasien sholat dengan posisi duduk di kasur dan melakukan tayamum. Pasien
mengatakan posisi sholat menghadap kilbat yang mana tempat tidur sesuai dengan arah
kiblat. Pasien juga meyakini dengan sholat dan berdoa segala penyakit akan sembuh

Data Penunjang
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal interprestasi
1 Eritrosit 4,68 10^6/ul 4,74 – 6,32 L
MPV 5.9 fL 9,4 – 12,4 L
Eosinofil 6.1 % 0,7 – 5,4 H
Batang 0,5 % 3,00 – 5,00 L
Limfosit 16,6 % 20,4 – 44,6 L
Kreatin darah 0,57 mg/dL 0,70 – 1,20 L
Glukosa sewaktu 85 mg/dL ≤160

ANALISA DATA
 Tanggal
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
26 September Ds: Pasien mengatakan masih sesak Pola nafas hambatan upaya napas
2022 tidak efektif
nafas
Pasien mengatakan batuknya sudah
berkurang dibandingkan saat baru
masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan dada sakit saat
miring kanan
Do:- Inspeksi : pergerakan dinding
dada simetris, pernafasan dangkal,
irama nafas cepat
Asukultasi : wizzing
Perkusi : sonor
Palpasi : taktil premitus simetris, ada
nyeri tekan saat miring kanan
RR : 24x/menit
26 September Ds: Gangguan kemoterapi yang dijalankan
2022 Pasien mengatakan minum cukup ±1/2 eliminasi
urine
gelas sebanyak 10x sehari
Pasien mengatakan BAK sehari 4-5x
Pasien mengatakan kencing putus-
putus/tidak tuntas
Do:
Pasien tampak bolak bailk ke kamar
mandi
BAK pasien tidak tuntas/putus-putus

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

2. Gangguan Eliminasi Urine b.d kehilangan kemampuan untuk menghambat kontraksi kandung
kemih

RENCANA TINDAKAN
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Rasional Nama/TTD
Keperawata (SLKI)
n
1 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Untuk mengetahui
tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam respirasi kondisi pernafasan
b.d. diharapkan masalah pola nafas O: pasien
hambatan tidak efektif dapat tertasi Monitor frekuensi,
upaya napas dengan kriteria : irama, kedalaman, Untuk mengetahui
Indikator A T dan upaya nafas bagaimana pola
Dyspnea 3 1 Monitor pola nafasnya
Penggun 3 1
aan otot
nafas (bradipnea,
bantu takipnea, Untuk mengetahui
nafas hiperventilasi, dll) kondisi paru
Frekuens 3 1 N:
i nafas Monitor Untuk mengetahui
Kedalam 3 1
an nafas
kemampuan batuk kadar oksigen
efektif dalam darah
Keterangan : Palpasi
1 = menurun kesimetrisan paru Untuk memantau
2 = cukup menurun Auskultasi bunyi respirasi pasien
3 = sedang nafas secara berkala
4 = cukup meningkat Monitor SPO2
5 = meningkat T: Untuk mengetahui
Atur interval kondisi batuk dan
pemantauan produksi
respirasi sesuai sputumnya setiap
kondisi pasien saat
Dokumentasikan
hasil pemantauan
E:
Edukasi pasien
dan keluarga
untuk memonitor
batuk

2. Setelah dilakukan tindakan O: Berkemih yang

Gangguan
keperwatan selama 3x24 jam, Kaji kebiasaan sering dapat
Eliminasi
klien mampu mengontrol pola berkemih dan mengurangi
Urine b.d
eliminasi urine dengan kriteria gunakan catatatn dorongan dan beri
kehilangan
hasil: berkemih sehari distensi kandung
kemampuan KH A T N: kemih
untuk hesitancy 3 1
Ajarkan untuk
menghambat Distensi 3 1
kandung membatasi Pembatasan cairan
kontraksi kemih masukan cairan pada malam hari
kandung Volume 3 1
residu pada malam hari dapat mencegah
kemih
E: terjadniya enurasis
Keterangan : Berikan
1 = meningkat penjelasan tentang
2 = cukup meningkat penitngnya hidrasi
3 = sedang optimal, Untuk membantu
sedikitnya dan melatih
4 = cukup menurun 2000cc/hari bila pengosongan
5 = menurun tidak ada kontra kandung kemih
indikasi Hidrasi optimal
diperlukan unutk
Bila masih terjadi menegah ISK dan
inkontinensia batu ginjal
kurangi waktu Kapasitas kandung
antara berkemih kemih mungkin
yang telah tidak cukup untuk
direncaakan menumpang
C: volume urine
Kolaborasi dengan sehingga
dokter dalam diperlukan untuk
mengkaji efek lebih sering
medikasi dan berkemih
tentukan Menurunkan
kemungkinan frekuensi
perubahan obat, inkontinensia
dosis/jadwal
pemberian obat

IMPLEMENTASI
Diagnosa Hari, tanggal, dan jam Implementasi Evaluasi
pelaksanaan
Dx 1 Hari 1 O: S:
Memonitor frekuensi, Pasien mengatakan masih
Pola nafas tidak Senin, 26 September 2022 irama, kedalaman, dan sesak nafas
efektif Jam 14.00 upaya nafas O:
berhubungan Monitor pola nafas - Inspeksi : pergerakan
(bradipnea, takipnea, dinding dada simetris,
dengan
hiperventilasi, dll pernafasan dangkal,
hambatan upaya Memonitor SPO2 irama nafas cepat
napas Memonitor TTV - Asukultasi : wheezing
N: - Perkusi : sonor
Melakukan palpasi - Palpasi : taktil
kesimetrisan paru premitus simetris, ada
Mengauskultasi bunyi nyeri tekan
nafas - penggunaan otot bantu
Mengajarkan tehnik nafas
napas dalam TD : 107/66 N : 110
E: RR : 24x S : 36.9 C
Mengedukasi pasien dan SpO2: 98%
keluarga untuk
memonitor batuk A : masalah keperawatan
pola nafas tidak efektif
belum teratasi
Indikaor A S T
Dyspnea 3 3 1
Penggunaan 3 3 1
otot bantu
nafas
Frekuensi 3 3 1
nafas
Kedalaman 3 3 1
nafas
P : lanjutkan intervensi,
monitor pola pernafasan
Hari 2 O: S:
Memonitor frekuensi, Pasien mengatakan masih
Selasa, 27 September 2022 irama, kedalaman, dan sesak nafas, namun
Jam 18.00 upaya nafas mendingan dibandingkan
Monitor pola nafas hari kemarin
(bradipnea, takipnea, O:
hiperventilasi, dll - Inspeksi : pergerakan
Memonitor SPO2 dinding dada simetris,
Memonitor TTV pernafasan dangkal,
N: irama nafas cepat
Melakukan palpasi - Asukultasi : wheezing
kesimetrisan paru - Perkusi : sonor
Mengauskultasi bunyi - Palpasi : taktil
nafas premitus simetris, ada
Mengajarkan tehnik nyeri tekan
 napas dalam - penggunaan otot bantu
E: nafas
Mengedukasi pasien dan TD : 107/74 N : 81
keluarga untuk RR : 22x S : 36,5 C
memonitor batuk SpO2: 98%
A : masalah keperawatan
pola nafas tidak efektif
belum teratasi
Indikaor A S T
Dyspnea 3 2 1
Penggunaan 3 2 1
otot bantu
nafas
Frekuensi 3 2 1
nafas
Kedalaman 3 2 1
nafas
P : lanjutkan intervensi,
monitor perkembangan
pola nafas, latih untuk
mengurangi kecepatan
oksigen
Hari 3 O: S:
Memonitor frekuensi, Pasien mengatakan sesak
Rabu, 28 September 2022 irama, kedalaman, dan nafas berkurang, terkadang
Jam 12.00 upaya nafas pasien melepas oksigennya
Monitor pola nafas O:
(bradipnea, takipnea, - Inspeksi : pergerakan
hiperventilasi, dll dinding dada simetris,
Memonitor SPO2 pernafasan dalam,
Memonitor TTV irama nafas tidak
N: terlalu cepat
Melakukan palpasi - Asukultasi : wheezing
kesimetrisan paru - Perkusi : sonor
Mengauskultasi bunyi - Palpasi : taktil
nafas premitus simetris, ada
Mengajarkan tehnik nyeri tekan
napas dalam TD : 107/65 N : 105
E: RR : 20x S : 36C
Mengedukasi pasien dan SpO2: 98%
keluarga untuk A : masalah keperawatan
memonitor batuk pola nafas tidak efektif
teratasi
Indikaor A S T
Dyspnea 3 1 1
Penggunaan 3 1 1
otot bantu
nafas
Frekuensi 3 1 1
nafas
 Kedalaman 3 1 1
nafas
P : hentikan intervensi,

Dx ke 2 Hari I O: S:
Mengkaji kebiasaan pola Pasien mengatakan minum
Gangguan Senin, 26 September 2022 berkemih dan gunakan cukup ±1/2 gelas sebanyak
Eliminasi Urine Jam 14.30 catatan berkemih sehari 10x sehari
b.d kehilangan Pasien mengatakan BAK
kemampuan N: sehari 4-5x
untuk Mengajarkan untuk Pasien mengatakan
menghambat membatasi masukan kencing putus-putus/tidak
kontraksi cairan pada malam hari tuntas
kandung kemih Mendokumentasi waktu O:
antara berkemih yang Pasien tampak bolak bailk
telah direncaakan ke kamar mandi
Intake cairan kurang lebih
E: BAK pasien tidak
Memberikan penjelasan tuntas/putus-putus
tentang pentingnya Intake cairan 1000 cc
hidrasi optimal, A : masalah keperawatan
sedikitnya 2000cc/hari kemampuan mengontrol
bila tidak ada kontra eliminasi urine belum
indikasi teratasi
KH A S T
Hesitancy 3 3 1
C: Distensi 3 3 1
Mengkolaborasi dengan kandung
dokter dalam mengkaji kemih
Volume 3 3 1
efek medikasi dan residu
tentukan kemungkinan
perubahan obat, P : lanjutkan intervensi,
dosis/jadwal pemberian monitor pola elominasi
obat
Hari ke 2 O: S:
Mengkaji kebiasaan pola Pasien mengatakan minum
Selasa, 27 September 2022 berkemih dan gunakan cukup 1gelas kecil
catatan berkemih sehari sebanyak 9x sehari
N: Pasien mengatakan BAK
Mengajarkan untuk sehari 4-5x
membatasi masukan Pasien mengatakan
cairan pada malam hari kencing masih putus-putus
Mendokumentasi waktu tapi lebih baik
antara berkemih yang O:
telah direncaakan Pasien tak terlalu sering ke
E: kamar mandi
Memberikan penjelasan Intake cairan kurang lebih
tentang pentingnya 1.500 cc
hidrasi optimal,
sedikitnya 2000cc/hari A : masalah keperawatan
bila tidak ada kontra kemampuan mengontrol
indikasi eliminasi urine belum
 teratasi
C: KH A S T
Hesitancy 3 2 1
Mengkolaborasi dengan Distensi 3 2 1
dokter dalam mengkaji kandung
efek medikasi dan kemih
Volume 3 2 1
tentukan kemungkinan residu
perubahan obat, P : lanjutkan intervensi,
dosis/jadwal pemberian monitor pola elominasi
obat
Hari ke 3 O: S:
Mengkaji kebiasaan pola Pasien mengatakan minum
Rabu 28 September 2022 berkemih dan gunakan cukup 1gelas kecil
catatan berkemih sehari sebanyak 15x sehari
N: Pasien mengatakan BAK
Mengajarkan untuk sehari 3-4x
membatasi masukan Pasien mengatakan
cairan pada malam hari kencing sudah lancar
Mendokumentasi waktu O:
antara berkemih yang Pasien tidak bolak-balik ke
telah direncaakan kamar mandi
E: Intake cairan kurang lebih
Memberikan penjelasan 2000 cc
tentang pentingnya
hidrasi optimal, A : masalah keperawatan
sedikitnya 2000cc/hari kemampuan mengontrol
bila tidak ada kontra eliminasi urine belum
indikasi teratasi
KH A S T
Hesitancy 3 1 1
C:
Distensi 3 1 1
Mengkolaborasi dengan kandung
dokter dalam mengkaji kemih
Volume 3 1 1
efek medikasi dan residu
tentukan kemungkinan P : hentikan intervensi,
perubahan obat,
dosis/jadwal pemberian
obat