FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan ......................... 2023

Identifikasi Pasien Pelayanan

Petugas Tindakan di
No Tgl Observer Tindakan di
(Unit) Pemberian c Ruang Ibu d Tindakan di
Pelayanan Pemberian Ruang Tind Pengambilan
Nama Alamat Umur airan Intrave an Anak, K Ruang Pelay
Umum Obat akan dan Ga Sample
na B, dan Imun anan Gigi
wat Darurat
isasi

No Tgl Petugas Observer

(Unit) Identifikasi Pasien Pelayanan

Nama Alamat Umur Pelayanan Pemberian Pemberian c Tindakan di Tindakan di Tindakan di Pengambilan
 Ruang Ibu d
Ruang Tind
airan Intrave an Anak, K Ruang Pelay
Umum Obat akan dan Ga Sample
na B, dan Imun anan Gigi
wat Darurat
isasi