Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Nip/Nrk :

Jabatan :

TempatTugas : Suku Dinas Penanggulangan Kebakaran dan

Penyelamatan Kota Administrasi Jakarta Timur.

Menyatakan bahwa saya tidak bersedia untuk berpartisipasi dalam penyediaan beras
Pegawai Pemerintah Provinsi DKI Jakarta dengan alasan ……………………………...
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung
jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari manapun.

Jakarta,
AtasanLangsung Yang menyatakan

Materai 10000

Muchtar, S.Sos., M.Si ( Nama Pegawai )

NIP.196903151990121002 Nip. ( NIP Pegawai )